王維 段建航 何學(xué)藝 曹一維 范輝 張超 張利紅

頸椎退行性病變中的椎間盤(pán)變性、椎間盤(pán)的膨出突出是眾所周知的常見(jiàn)病多發(fā)病, 但頸椎終板骨軟骨炎在臨床上尚未引起重視, 國(guó)內(nèi)關(guān)于腰椎終板炎的研究較多, 而有關(guān)MRI診斷頸椎終板骨軟骨炎的文獻(xiàn)相對(duì)較少, 故本文作者搜集2009年5月～2013年5月間 312例頸椎間盤(pán)退變中的116例終板炎的MRI資料, 結(jié)合臨床進(jìn)行分析、研究與探討, 以提高對(duì)頸椎終板軟骨炎的MRI的診斷水平, 減少誤診漏診。

1 資料與方法

1.1. 一般資料 搜集本院2009年5月～2013年5月行MRI掃描確診頸椎椎間盤(pán)退行性病312例患者的資料, 其中有不同程度椎體終炎的患者137例, 其中男71例, 女66例, 年齡35～88歲, 平均為52歲, 主要臨床癥狀頸部疼痛不適、強(qiáng)直、上肢放射性疼痛、麻木無(wú)力等, 無(wú)低熱、血象高、血沉快等臨床癥狀以及檢驗(yàn)指標(biāo)。

1.2 檢查方法 312例患者頸椎檢查全部使用日立牌0.35T磁共振儀檢查, 頸部表面線圈進(jìn)行掃描, 常規(guī)掃描序列采用自旋回波序列(SE)、快速自旋回波序列(TSE)。行矢狀位SE序列T1加權(quán)成像 ( TR400 ms , TE25 ms, 視野25 cm, 激勵(lì)次數(shù)2, 層厚3 mm , 間距4 mm), 矢狀位FSE序列T2加權(quán)成像(TR4000 ms , TE120 ms , 視野25 cm , 激勵(lì)次數(shù)2, 層厚3 mm ,間距4 mm), 橫斷位FSE序列T2加權(quán)成像(TR4000 ms, TE120 ms, 視野250 mm, 激勵(lì)次數(shù)2, 層厚3 mm , 間距4 mm) , 距陣512×512。

2 結(jié)果

在312例頸椎椎間盤(pán)退變中, 有137例患者的頸椎終板出現(xiàn)異常信號(hào), 信號(hào)的形態(tài)可分為斑片狀、三角形、窄帶樣,累及合計(jì)335個(gè)終板, 其中119個(gè)終板臨近骨髓在T1 WI、T2 WI上呈長(zhǎng)T1 、長(zhǎng)T2 信號(hào), 195個(gè)終板的骨髓在T1 WI、T2 WI上均呈高信號(hào), 21個(gè)終板的骨髓在T1 WI、T2 WI上均呈低信號(hào)。其在頸椎各節(jié)段分布情況, C2椎體上緣5個(gè),C2椎體下緣3個(gè), C3椎體上緣11個(gè),C3椎體下緣9個(gè), C4上緣32個(gè), C4下緣27個(gè),C5上緣56個(gè), C5椎體下緣49個(gè), C6椎體上緣57個(gè), C6下緣42個(gè), C7上緣44個(gè)。137例患者中多發(fā)者74例(54%), 單發(fā)者63例(46%)。按照正中氏狀位終板上或下緣的前部、中間、后部分, 發(fā)生在終板前部的31例患者, 中間的42例患者, 累計(jì)終板后部的64例患者。主要發(fā)生在C4～C7椎間隙, 其分布規(guī)律與頸椎間隙突出好發(fā)部位一致。按Modic退變分型分三型, 本組病例符合Ⅰ型的終板 119個(gè)(35.5%)；Ⅱ型195個(gè)(58.2%)；Ⅲ型21個(gè)(6.2%),全部病例均有不同程度頸椎椎間盤(pán)退變。

3 討論

3.1 頸椎間盤(pán)解剖與生理 椎間盤(pán)是由髓核和纖維環(huán)組成。椎間盤(pán)病變最終引起的椎體變化是骨質(zhì)增生硬化及周?chē)g帶的纖維化、鈣化。對(duì)疾病的整個(gè)演變過(guò)程不能單純從影像學(xué)上給予描述, 在治療上也不能根據(jù)其發(fā)展不同階段給予相應(yīng)的準(zhǔn)確治療。核磁共振儀的出現(xiàn)對(duì)椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)進(jìn)行了重新描述, 正常人椎間盤(pán)是由軟骨終板、纖維環(huán)和髓核構(gòu)成。軟骨終板在椎體上、下各有一個(gè), 同一椎體終板上厚下薄, 頸椎椎體終板約0.5 mm。在發(fā)育過(guò)程中, 椎骨上下面的軟骨分兩層生長(zhǎng)軟骨層(后完全骨化), 關(guān)節(jié)軟骨層(即后來(lái)的軟骨終版), 兩者之間為次級(jí)骨化中心(骺環(huán), 后與椎骨骨性融合)。將椎間盤(pán)視為一個(gè)關(guān)節(jié), 軟骨終板即關(guān)節(jié)軟骨。纖維環(huán)即關(guān)節(jié)囊, 髓核即關(guān)節(jié)腔。軟骨終板的作用, 承受壓力保護(hù)椎體,與纖維環(huán)共同將髓核密閉, 保持一定壓力作用, 具有半滲透膜作用, 營(yíng)養(yǎng)髓核。

3.2 椎體終板骨軟骨炎 椎體終板骨軟骨炎是一種無(wú)菌性炎癥,與外傷、營(yíng)養(yǎng)、體質(zhì)等多種因素有關(guān)。好發(fā)部位為股骨頭,脛骨結(jié)節(jié)等四肢骨, 也發(fā)生于脊柱椎體終板, 腰椎椎間盤(pán)發(fā)病率最高, 頸椎體次之。本文主要研究頸椎體終板骨軟骨炎。椎體終板炎常見(jiàn)的MRI表現(xiàn)為沿椎體終板及相鄰椎體呈帶狀或斑片狀的異常信號(hào), 多表現(xiàn)邊緣清楚。Modic等將這種椎體的演化過(guò)程通過(guò)核磁的成像特點(diǎn), 將其分為3型, Ⅰ型為T(mén)1WI低信號(hào), T2WI高信號(hào), Ⅰ型的信號(hào)改變則為終板的破裂, 鄰近骨松質(zhì)形成富于血管的纖維組織, 是血管化的過(guò)程。增強(qiáng)掃描病變可明顯強(qiáng)化, 若累及到椎間盤(pán)時(shí)也可強(qiáng)化, Ⅱ型為T(mén)1WI高信號(hào), T2WI略高信號(hào), 鄰近椎體脂肪浸潤(rùn)的表現(xiàn), 是炎癥自活動(dòng)期向穩(wěn)定期過(guò)渡的階段, 病變處于移行期。Ⅲ型為在T1WI和T2WI上均為低信號(hào), 提示病變進(jìn)入痊愈期。本文以前兩型為主, 第3型表現(xiàn)較少。DeRoos等指出, Ⅰ型可轉(zhuǎn)變?yōu)棰蛐? Ⅱ型往往不再發(fā)生變化,但本組病例中Ⅲ型終板炎也顯示, 約占6.2%。由于MRI特殊表現(xiàn)方式, 對(duì)終板炎不同時(shí)期的影像表現(xiàn)得到充分顯示并診斷, 為正確治療提供依據(jù), 且彌補(bǔ)了CT檢查對(duì)頸椎間盤(pán)病變?cè)\斷的不足之處。

3.3 椎體終板骨軟骨炎典型者M(jìn)RI易診斷 筆者發(fā)現(xiàn)有少數(shù)Ⅰ型終板炎表現(xiàn)較特殊, 容易誤診。本組病例中有 4例Ⅰ型終板炎病變區(qū)較廣泛且有Schmorl結(jié)節(jié)的嵌入, 尚鐵松等對(duì)嵌入椎體的Schmorl結(jié)節(jié)的病理研究發(fā)現(xiàn), 突入椎體內(nèi)的組織有3種類(lèi)型：髓核、透明軟骨、多血管的結(jié)締組織。這種較廣泛的無(wú)菌性炎性反應(yīng)很可能與嵌入的髓核或纖維環(huán)所致自身免疫反應(yīng)有關(guān), 依個(gè)體不同, 這種無(wú)菌性炎性反應(yīng)可以累及很大范圍。這一結(jié)果是否說(shuō)明：終板破壞, 髓核突入椎體形成許莫氏結(jié)節(jié)是骨軟骨炎的一種結(jié)局, 值得進(jìn)一步研究探討。

3.4 終板骨軟骨炎的鑒別診斷 終板骨軟骨炎需與骨結(jié)核、椎間盤(pán)感染相鑒別, 終板骨軟骨炎是發(fā)生在間盤(pán)變性的基礎(chǔ)上, 且椎體的異常信號(hào)區(qū)與正常椎體的界限清晰, 無(wú)椎體骨皮質(zhì)破壞。結(jié)核有椎間隙的變窄或消失、骨質(zhì)破壞及寒性膿腫的形成, 并且頸椎極少發(fā)生結(jié)核。椎間盤(pán)的感染起自于椎體, 伴皮質(zhì)的破壞。頸椎結(jié)核以及椎間盤(pán)感染兩者臨床癥狀較為明顯, 通常不難鑒別。終板炎常在椎間盤(pán)退變的基礎(chǔ)上發(fā)生, 完全退變的椎間盤(pán)在T1WI、T2WI均為低信號(hào)。終板炎中, 終板及鄰近椎體的信號(hào)異常區(qū)與正常椎體的界限清楚,且無(wú)骨質(zhì)破壞, 而椎間盤(pán)感染多起病于椎體及骨皮質(zhì)破壞,椎間盤(pán)信號(hào)明顯升高；化膿性椎間盤(pán)感染常有全身癥狀、高熱、血沉快等。脊柱結(jié)核有椎間隙狹窄、消失。

3.5 終板骨軟骨炎的臨床意義 終板骨軟骨炎和椎間盤(pán)變性、間盤(pán)的膨出突出同屬椎間盤(pán)退變, 且常同時(shí)并存。通過(guò)以上病例的分析, 終板骨軟骨炎在頸椎間盤(pán)退變中并不少見(jiàn),隨著MR的普及, 終板炎檢出率也將逐漸增多。最易發(fā)生在頸椎C4～C7椎體, 并且好發(fā)于終板的后部, 其MR的信號(hào)主要表現(xiàn)為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2。終板骨軟骨炎所引發(fā)的臨床癥狀會(huì)同間盤(pán)的病變相混淆, 大家往往忽略了其存在的意義, 終板炎常常引起明顯疼痛癥狀, 本組病例中除此癥狀外, 無(wú)體溫、血象、血沉異常。它在頸痛患者中占有一定的比例, 它會(huì)加重間盤(pán)病變的臨床癥狀, 尤其是Ⅰ型的患者, 是處于病變的活動(dòng)期, 此期的臨床癥狀更為明顯, 故提醒臨床醫(yī)生對(duì)頸椎病治療的同時(shí)也對(duì)終板炎采取治療。

［1］ 席煥久. 人體解剖學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2001:196.

［2］ 王非, 瞿東濱, 金大地. 椎間盤(pán)軟骨終板退變及其相關(guān)研究進(jìn)展. 中華骨科雜志, 2003,23(9):544-546.

［3］ 劉玉珂, 張敏. 椎間盤(pán)炎的MRI診斷及臨床表現(xiàn).實(shí)用放射學(xué)雜志, 2007, 29(1):12.

［4］ 王宇軍. 腰椎終板軟骨炎的低場(chǎng)MRI診斷及臨床意義. 浙江臨床醫(yī)學(xué), 2008,28(1):8.

［5］ 李鑒軼.頸椎終板結(jié)構(gòu)的生物力學(xué)研究. 中華骨科雜志, 2004,24(2):108-112.

［6］ 尚鐵松, 王云釗.腰椎間盤(pán)退變的X線、MRI表現(xiàn)與病理對(duì)照.中華放射學(xué)雜志, 2002,36(9):828-833.

［7］ 江浩. 骨與關(guān)節(jié)MR. 第2版.上海科學(xué)技術(shù)出版社. 2011:05.

［8］ DeRoos A. MR imaging of marrow changes adjacent to end plates in de-generative lumbar disc disease. AJR,1987,149:531-534.

［9］ Modic MT, Steinberg PM,Ross JS,et al.Degenerative disk disease:assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging.Radiology, 1988,166(1):193-199.