齊萍 郭榮 費(fèi)璇 王文靜

完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位(D-TGA)為常見(jiàn)的紫紺型先天性心臟病之一，其發(fā)病率僅次于法洛氏四聯(lián)癥，占先心病總數(shù)的7%～9%?；純撼錾蠖喟橛袊?yán)重的低氧血癥，絕大部分患兒必須及時(shí)手術(shù)，否則30%的D-TGA新生兒在出生后1周內(nèi)死亡，50%左右在1個(gè)月內(nèi)夭折[1]。我院心臟中心自2006年9月至2012年10月共完成新生兒大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位手術(shù)23例?，F(xiàn)將手術(shù)配合、護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

全組男23例，女11例;年齡為2～27 d，平均 (8.3±2.5)d;體重2.8～4.3 kg，平均(3.3±0.63)kg。D-TGA 合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)和卵圓孔未閉(PFO)22例，D-TGA合并PDA和室間隔缺損(VSD)7例，D-TGA合并VSD和房間隔缺損(ASD)5例。所有病例均經(jīng)過(guò)超聲心動(dòng)圖確診為D-TGA，在全麻低體溫體外循環(huán)下行switch術(shù)以及PDA切斷縫合術(shù)和/或VSD、ASD修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間為95～210 min，平均(125±21.7)min，手術(shù)配合順利。1例TGA+PDA患兒，因左心發(fā)育不良，反復(fù)嘗試不能脫離體外循環(huán)，術(shù)中死亡。其余患兒安返CCU，其中延遲關(guān)胸5例。

2 手術(shù)室護(hù)士配合

2.1 巡回護(hù)士配合

2.1.1 準(zhǔn)備通路，精確記錄出入量 常規(guī)于術(shù)前1 d訪(fǎng)視患兒及家屬，并贈(zèng)送“術(shù)前訪(fǎng)視溫馨提示卡”。協(xié)助病房護(hù)士建立良好通暢的外周靜脈通路，保留靜脈留置針，便于進(jìn)行術(shù)前補(bǔ)液和麻醉醫(yī)師快捷用藥。若懷疑原有外周靜脈通路不通暢，在患兒麻醉后，必須于其上肢或頭部另建立新的靜脈通路，保證術(shù)中用藥或補(bǔ)液通暢。為了更精確的記錄出入量，我們采用新生兒吊桶輸液，同時(shí)將新生兒吊桶改裝成為尿桶以便精確記錄尿量。

2.1.2 體位準(zhǔn)備 患兒取仰臥位，在頭部、肩胛部、臀部等容易受壓部位的骨隆突處墊好硅膠墊，對(duì)于比較瘦弱的新生兒可以在臀部貼好防褥瘡貼。抬高胸部約10°左右，利于術(shù)中充分暴露心血管，雙上肢平放于身體兩側(cè)，妥善固定。擺放體位過(guò)程中注意保護(hù)各種插管，勿使其拖出或彎曲受壓。電刀負(fù)極板選擇新生兒專(zhuān)用負(fù)極板，緊密黏貼，防止灼傷皮膚。為避免無(wú)菌敷料單產(chǎn)生的重力壓迫使監(jiān)測(cè)出現(xiàn)誤差，患兒安放血氧飽和度探頭的手或腳置于血氧保護(hù)套內(nèi)，(我們用廢棄的250 ml生理鹽水塑料瓶，剪掉前口，膠布粘貼邊緣)。

2.1.3 保溫措施 新生兒體溫調(diào)節(jié)機(jī)制不健全，體表面積比成人相對(duì)大，皮下脂肪少，體溫易受環(huán)境溫度影響。若持續(xù)處于低溫狀態(tài)會(huì)引起心率減慢、血壓下降及各種心律失常，重者可引起室顫[2]。因此，在手術(shù)期間采用靈活的保溫措施尤其重要。在患兒進(jìn)入手術(shù)間之前，將室溫度升至25℃ ～26℃，體外循環(huán)降溫過(guò)程中將室溫降至18℃ ～20℃，體外循環(huán)復(fù)溫后再將室溫升至25℃ ～26℃。同時(shí)聯(lián)合使用新生兒控溫毯，在進(jìn)行麻醉操作和建立動(dòng)靜脈通路時(shí)，將新生兒控溫毯溫度調(diào)至43℃，手術(shù)開(kāi)始后調(diào)節(jié)為38℃，體外循環(huán)降溫時(shí)停止使用控溫毯，復(fù)溫時(shí)再次打開(kāi)控溫毯并將溫度提高至43℃，便于術(shù)后復(fù)溫和保溫。

2.1.4 輸血配合 新生兒凝血機(jī)制尚未發(fā)育完善，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間深低溫體外循環(huán)后，凝血功能進(jìn)一步惡化[3]因失血過(guò)多引起體液失衡。這期間巡回護(hù)士應(yīng)做到以下幾點(diǎn):①術(shù)前遵醫(yī)囑準(zhǔn)備血制品，提前做好嚴(yán)格的輸血前核查工作。②嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，隨時(shí)配合麻醉醫(yī)師，為患兒輸注相應(yīng)的血制品以維持循環(huán)穩(wěn)定。所有血制品在輸注之前均需加溫至37℃，避免直接輸注大量冷庫(kù)血引起患兒體溫迅速降低，導(dǎo)致凝血功能進(jìn)一步惡化或引起室顫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.1.5 術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備 轉(zhuǎn)運(yùn)前備好遠(yuǎn)紅外床并預(yù)熱，確保便攜式監(jiān)護(hù)儀、簡(jiǎn)易復(fù)蘇囊及液體微量泵功能正常，備好轉(zhuǎn)運(yùn)氧氣瓶保證供氧，并提前通知監(jiān)護(hù)室工作人員做好接收患兒準(zhǔn)備。

2.2 器械護(hù)士配合

2.2.1 手術(shù)操作的配合 器械護(hù)士必須了解手術(shù)過(guò)程和難點(diǎn)，提前備好手術(shù)所用的精密器械和縫線(xiàn)，配合手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行各項(xiàng)操作。D-TGA患兒年齡小，室缺位置較為特殊，術(shù)野難以暴露，補(bǔ)片較為困難，器械護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備合適的筆式持針器、精細(xì)鑷子及6/0Prolene線(xiàn)、大小合適的滌綸片和四格寬度的長(zhǎng)滌綸墊片，配合手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行加固縫合，防止縫線(xiàn)撕脫。移植冠狀動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)提前備好各種型號(hào)角度的精細(xì)剪刀(前向剪、回頭剪)以及冠狀動(dòng)脈刀、針式電刀頭等手術(shù)器械，還應(yīng)準(zhǔn)備好型號(hào)合適的冠狀動(dòng)脈探條，用于游離冠狀動(dòng)脈并探查內(nèi)徑的大小。為保證主肺動(dòng)脈通暢，防止術(shù)后右心功能不全，吻合大動(dòng)脈時(shí)多采用7/0Prolene線(xiàn)連續(xù)縫合，心包補(bǔ)片修復(fù)取冠狀動(dòng)脈造成的主動(dòng)脈根部缺損亦用7/0Prolene線(xiàn)。新建主動(dòng)脈吻合完畢后，在開(kāi)放阻斷前一般需在其表面涂抹生物蛋白膠預(yù)防出血，也應(yīng)提前做好準(zhǔn)備。

2.2.2 自體心包片的處理 手術(shù)常規(guī)留取自體心包片，用于修補(bǔ)原主動(dòng)脈根部冠狀動(dòng)脈缺損處，形成新建主肺動(dòng)脈根部。器械護(hù)士的職責(zé)之一包括妥善處理自體心包片，先將留取的自體心包平鋪于紗布上并放置于彎盤(pán)內(nèi)，然后用0.6%戊二醛均勻噴涂、固定15 min，再用生理鹽水反復(fù)沖洗五遍，并將手套上的戊二醛殘留液一同沖洗干凈，保持心包平整挺括。

2.2.3 延遲關(guān)胸配合 新生兒完全性大動(dòng)脈手術(shù)復(fù)雜，體外循環(huán)時(shí)間較長(zhǎng)，常合并嚴(yán)重的心肌水腫和肺水腫，常規(guī)關(guān)胸會(huì)導(dǎo)致心臟組織受壓、心排血量減小，影響循環(huán)穩(wěn)定，此時(shí)需要延遲關(guān)胸[4]。本組有5例延遲關(guān)胸病例，我們利用2 ml注射器及心包引流膠皮管制成兩個(gè)小撐子，支撐于劈開(kāi)的胸骨中間，使其不壓迫心臟，然后用5/0Prolene線(xiàn)將進(jìn)口人工皮膚縫合于皮膚切緣以保護(hù)切口。

3 體會(huì)

D-TGA患兒一般出生后病情危急，必須得到及時(shí)治療方能存活。Switch手術(shù)是目前治療D-TGA的最理想的手術(shù)方式，但由于其手術(shù)復(fù)雜，精細(xì)程度高，對(duì)外科技巧要求很高，也給手術(shù)室護(hù)理工作提出了更高的要求，需要有經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)科護(hù)士來(lái)配合完成[5]。術(shù)中精心的護(hù)理以及與醫(yī)生的默契配合是手術(shù)順利進(jìn)行的重要保障。

[1]劉迎龍.小兒心臟外科監(jiān)護(hù)學(xué).北京:科學(xué)出版社，2009:252.

[2]李雙梅，謝慶.嬰兒深低溫體外循環(huán)的護(hù)理.現(xiàn)代護(hù)理，2006，12(26):2052.

[3]李春琦.12例新生兒行完全性大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)的護(hù)理配合.中華護(hù)理雜志，2008，8(8):750.

[4]張玉龍，李仲智，李曉峰.延遲關(guān)胸在小兒心臟外科應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn).中國(guó)體外循環(huán)雜志，2007，5(1):20-22.

[5]姚建愛(ài)，陳秋麗，鮑賽君.完全性大動(dòng)脈錯(cuò)位患兒行大動(dòng)脈轉(zhuǎn)換術(shù)的術(shù)后監(jiān)護(hù).中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22(10):80.