王靈

脾是腹內(nèi)臟器中容易損傷的器官，在腹部閉合性損傷中，脾破裂占20% ～40%，在腹部開(kāi)放性損傷中，脾破裂約占10%左右[1]。脾破裂主要臨床表現(xiàn)為內(nèi)出血和較輕的腹膜刺激征。中央型及被膜下脾破裂，無(wú)明顯出血征象，有時(shí)在左上腹可摸到邊界不清的壓痛性包塊，早期診斷困難。但有些血腫在輕微外力作用下突然轉(zhuǎn)為真性脾破裂，造成大出血，臨床稱延遲性脾破裂，常發(fā)生在傷后1～2周[2]。脾破裂一經(jīng)診斷，一般應(yīng)緊急手術(shù)治療，通常采用脾切除術(shù)。近年由于對(duì)人體免疫功能的研究深入，尤其是脾對(duì)兒童免疫功能的影響，有人提倡保脾手術(shù)，可行脾修補(bǔ)、脾部分切除，以及脾切除后大網(wǎng)膜移植術(shù)。對(duì)于輕度的單純破裂，可以在嚴(yán)密的觀察下進(jìn)行非手術(shù)治療[3]。為了探討外傷性脾破裂手術(shù)和非手術(shù)治療的臨床效果及護(hù)理體會(huì)，我院對(duì)4年多的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2012年11月筆者所在醫(yī)院共收治脾外傷患者73例，男46例，女27例;年齡8～64歲，平均(36.52±24.41)歲。依照第六屆全國(guó)脾臟外科研討會(huì)通過(guò)的“脾臟損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”劃分為Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)33例，Ⅲ級(jí)2l例，Ⅳ級(jí)4例，無(wú)V級(jí)病例。患者脾損傷均為外力所致，其中車(chē)撞傷39例，刀刺傷12例，鈍器傷11例，摔傷11例;受傷至就診時(shí)間:＜1 h 28例，1～24 h 36例，＞24 h 9例。由于受傷方式、就診時(shí)間及受傷程度不同，患者首診時(shí)臨床表現(xiàn)各異，其中失血性休克25例，有腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張為主的腹膜刺激征者56例，經(jīng)B超、CT或MRI檢查提示腹腔積血者51例。手術(shù)治療58例，非手術(shù)治療15例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 非手術(shù)治療適應(yīng)證 ①患者未出現(xiàn)休克或經(jīng)過(guò)輸血輸液500 ml后，血壓和脈率很快恢復(fù)正常并保持穩(wěn)定的一過(guò)性休克。②B型超聲或CT檢查證實(shí)脾破裂傷比較局限，表淺。③無(wú)其他腹腔臟器合并傷者。治療措施包括:①輸血、輸液，防治休克。②應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防或治療可能存在的腹腔內(nèi)感染。③禁食，疑有空腔臟器破裂或明顯腹脹時(shí)行胃腸減壓。④營(yíng)養(yǎng)支持。

1.2.1.2 手術(shù)治療 確診脾損傷嚴(yán)重且患者出現(xiàn)休克癥狀，應(yīng)緊急手術(shù)處理。因脾組織脆弱，破裂后不易止血、縫合或修補(bǔ)，故通常采用脾切除術(shù)。如果確無(wú)腹內(nèi)其他臟器破裂，可收集未污染的腹內(nèi)積血，過(guò)濾后進(jìn)行自體輸血。近年來(lái)，基于對(duì)脾臟在免疫防御中作用的認(rèn)識(shí)，提倡在脾裂傷時(shí)脾門(mén)未累積，或脾段血管未受累情況下，盡可能保留脾臟?？筛鶕?jù)傷情采用生物膠粘合止血、物理凝固止血、單純縫合修補(bǔ)、脾破裂捆扎、脾動(dòng)脈結(jié)扎及部分脾切除術(shù)，以保護(hù)人體自身免疫功能，減少日后并發(fā)嚴(yán)重的全身感染[4]。

1.2.2 護(hù)理方法

1.2.2.1 脾破裂的急救護(hù)理 ①絕對(duì)臥床休息，不能隨意搬動(dòng)，立即通知醫(yī)生。②評(píng)估出血情況，并迅速建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑輸液，應(yīng)用止血藥物，同時(shí)抽血以做配血、出凝血時(shí)間、生化及血常規(guī)化驗(yàn)。③首先快速輸注羥乙基淀粉(706代血漿)或平衡鹽，根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整滴速，另一組遵醫(yī)囑輸血，做好輸血的查對(duì)及觀察。④給予氧氣吸入，氧流量2～4 L/min。⑤保持呼吸道通暢，必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除呼吸道分泌物。⑥給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心律、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，嚴(yán)密觀察神志、皮膚末梢循環(huán)及尿量情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。⑦遵醫(yī)囑留置尿管，準(zhǔn)確記錄出入液量。⑧對(duì)有手術(shù)指征的患者，及時(shí)做好備皮、備血、留置胃管等術(shù)前準(zhǔn)備。

1.2.2.2 健康教育 ①患者住院2～3周后出院，出院時(shí)復(fù)查CT或B超，囑患者每月復(fù)查1次，直至脾損傷愈合，脾臟恢復(fù)原形態(tài)。②囑患者若出現(xiàn)頭暈、口干、腹痛等不適，均應(yīng)停止活動(dòng)并平臥，及時(shí)到醫(yī)院檢查治療。③繼續(xù)注意休息，脾損傷未愈合前避免體力勞動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，如彎腰、下蹲、騎摩托車(chē)等。注意保護(hù)腹部，避免外力沖撞。④避免增加腹壓，保持排便通暢，避免劇烈咳嗽。⑤脾切除術(shù)后，患者免疫力低下，注意保暖，預(yù)防感冒，避免進(jìn)入擁擠的公共場(chǎng)所。堅(jiān)持鍛煉身體，提高機(jī)體免疫力。

1.2.2.3 手術(shù)護(hù)理 ①術(shù)前準(zhǔn)備:觀察中如發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血(48 h內(nèi)輸血超過(guò)1200 ml)或有其他臟器損傷，應(yīng)立即做好藥物皮試、備血、腹部常規(guī)備皮等手術(shù)前準(zhǔn)備。②術(shù)后護(hù)理:患者不得過(guò)早起床活動(dòng)。一般需臥床休息10～14 d。以B超或CT檢查為依據(jù)，觀察脾臟愈合程度，確定能否起床活動(dòng)。密切觀察生命體征變化:按時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、體溫，觀察再出血傾向。部分脾切除患者，體溫持續(xù)在38℃ ～40℃ 2～3周，化驗(yàn)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，稱為“脾熱”。對(duì)“脾熱”的患者，按高熱護(hù)理及時(shí)給予物理降溫，并補(bǔ)充水和電解質(zhì)[5]。

2 結(jié)果

73例無(wú)一例死亡。手術(shù)治療組58例，通過(guò)單純脾切除術(shù)、脾切除加自體脾移植術(shù)、脾修補(bǔ)術(shù)或脾部分切除術(shù)治療后，痊愈42例，好轉(zhuǎn)14例，未愈2例，總有效率為96.55%;非手術(shù)治療組15例，痊愈l0例，好轉(zhuǎn)4例，未愈1例，總有效率為93.33%。兩組患者的總有效率無(wú)顯著性差異(χ2=0.03，P＞0.05)。其中，手術(shù)治療組術(shù)后并發(fā)癥主要為術(shù)后發(fā)熱11例，7例并發(fā)膈下感染，1例并發(fā)左肺炎，均保守治療后痊愈。

3 討論

腹部損傷是常見(jiàn)的外科急癥?？煞譃殚_(kāi)放性損傷和閉合性損傷兩大類(lèi)[6]。腹壁無(wú)傷口的腹部損傷稱閉合性損傷。開(kāi)放性損傷根據(jù)其腹膜是否破裂分為穿透?jìng)头谴┩競(jìng)?。無(wú)論閉合或開(kāi)放性腹部損傷，常伴有內(nèi)臟損傷，若伴有腹腔實(shí)質(zhì)性臟器或大血管損傷時(shí)，可因大出血而致死;空腔臟器受損破裂時(shí)，則可因并發(fā)嚴(yán)重的腹腔感染而威脅生命;腹部損傷的死亡率可高達(dá)10%左右[7]。早期正確診斷和及時(shí)處理是降低腹部損傷患者死亡率的關(guān)鍵。

脾是腹腔臟器中最容易受損傷的器官，脾破裂在腹部閉合性損傷中居首位。根據(jù)脾破裂的部位及范圍可分為:中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂三種[8]。前兩種因被膜完整，出血量受到限制，故臨床并無(wú)明顯內(nèi)出血征象而不易被發(fā)現(xiàn)，可形成血腫，而最終被吸收。但有些血腫，特別是被膜下血腫在某些微弱外力的作用下，即可突然發(fā)生破裂，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。此種情況常發(fā)生在腹部外傷后1～2周，應(yīng)予以警惕。少數(shù)中央型血腫可因并發(fā)感染而形成膿腫。臨床常見(jiàn)脾破裂以真性破裂為主，約占85%[9]。破裂部位多見(jiàn)于脾上極及膈面，如發(fā)生在臟面，出血量較大，尤其鄰近脾門(mén)者，有撕裂脾蒂的可能。患者可迅速發(fā)生出血性休克，甚至未及搶救而死亡。病因多由開(kāi)放性腹部損傷引起如刀刺、槍彈等，或由閉合性腹部損傷所致如高處墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢等所致。

脾臟破裂臨床表現(xiàn)差別很大，有的病例傷后很快出現(xiàn)休克及腹膜刺激征，甚至昏迷，有的則沒(méi)有明顯癥狀。失血性休克大多數(shù)患者入院時(shí)有不同程度失血性休克的表現(xiàn)[10]。休克的嚴(yán)重程度與失血的速度和數(shù)量有關(guān)，出血速度快、數(shù)量多，則休克出現(xiàn)早而嚴(yán)重。多臟器傷或全身多處傷較單純性脾破裂出現(xiàn)休克率高，腹痛有腹內(nèi)合并傷者腹痛的部位隨合并傷的情況而定。單純性脾破裂的癥狀較輕，腹痛僅局限在左上腹，較重者腹痛常從左上腹開(kāi)始，迅速波及全腹，并放射至腰背部或左肩部。脾破裂患者中的大多數(shù)有惡心及嘔吐癥狀，偶有上腹飽脹感。腹膜刺激征無(wú)論是開(kāi)放傷還是閉合傷，左上腹通常有明顯壓痛、肌肉緊張及反跳痛等腹膜刺激征，但沒(méi)有細(xì)菌性和化學(xué)性腹膜炎嚴(yán)重[11]。

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