鐘慧卿 陳艷芳 李廣南

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指孕產(chǎn)婦孕囊或胚囊著床于既往子宮切口瘢痕處，絨毛組織侵入瘢痕深處并繼續(xù)向子宮漿膜面生長所引起的一種特殊類型的異位妊娠［1］。該病發(fā)病多由剖宮產(chǎn)引起，是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。近年來我院采用口服米非司酮與肌內(nèi)注射甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡治療CSP，治療效果滿意，護(hù)理體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2009年12月至2012年2月收治陰道彩超確診CSP患者12例，年齡22～38歲(平均29.3歲)，本次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)時間為7～91月(平均50月)，停經(jīng)時間40～83 d(平均50.7 d)，孕次1～6次，產(chǎn)次1～3次，一次剖宮產(chǎn)史11例，二次剖宮產(chǎn)史1例，剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段橫切口。12例患者均有停經(jīng)史，血β-HCG2014～38607 U/L(平均11200 U/L)，8例有少許陰道流血，5例有下腹不適或下腹脹痛，7例有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)。

1.2 治療方法 ①術(shù)前準(zhǔn)備:患者住院后行血尿常規(guī)、凝血功能、心電圖等檢查，均未見異常，無試驗(yàn)藥物過敏史或?qū)m腔鏡手術(shù)禁忌證者。全部患者口服米非司酮50 mg，2次/d，甲氨蝶呤(MTX)0.4 mg/(kg·d)肌內(nèi)注射5 d，術(shù)前復(fù)查血β-HCG820～10100 U/L(平均2100 U/L)。術(shù)前建立靜脈通道輸液，抗生素預(yù)防感染。檢查設(shè)備:采用日本OlympusDTV-ST型宮腔鏡系列。②操作方法:患者取膀胱截石位，外陰、陰道用0.5%碘伏消毒，靜脈麻醉成功后，固定宮頸，以探針探明宮腔深度及方向，輕緩擴(kuò)張宮頸至9.5號，以20%甘露醇溶液為膨?qū)m介質(zhì)，膨?qū)m壓力90～120 mm Hg，流速為260 ml/min，電切功率50瓦，電凝功率40瓦，緩慢將宮腔鏡送入宮腔，使宮腔充分?jǐn)U展視野明亮后轉(zhuǎn)動鏡體按順序全面觀察，盡量徹底切除CSP病灶，創(chuàng)面出血明顯處予電凝止血，術(shù)中宮頸注射垂體后葉素(1:5)10 ml，術(shù)后組織物送病理檢查［2］。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 由于多數(shù)患者對剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的治療、預(yù)后缺少足夠的認(rèn)識，且該病發(fā)展至嚴(yán)重期后常導(dǎo)致子宮破裂、大量出血，加之住院治療期間須頻繁抽血檢驗(yàn)血HCG值，患者往往易產(chǎn)生嚴(yán)重的焦慮或恐懼情緒，故圍手術(shù)期內(nèi)應(yīng)重視心理護(hù)理的應(yīng)用［3］。本組12例患者入院時對CSP疾病知識均缺少正確了解，不同程度伴有緊張、焦慮情緒，針對患者的年齡、性格和文化背景，護(hù)理人員對患者分別給予了個性化心理護(hù)理，以真誠、誠懇的態(tài)度與患者進(jìn)行溝通交流，向患者耐心解釋疾病發(fā)生進(jìn)展機(jī)制及住院治療方案，使患者對手術(shù)、藥物治療有充分的心理準(zhǔn)備;列舉成功治愈病例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵患者以積極、平和的心態(tài)配合臨床治療。

2.2 一般護(hù)理 常規(guī)監(jiān)測患者生命體征包括體溫、脈搏、血壓等;巡查時注意詢問患者有無心慌、頭昏、冷汗等情況，防止發(fā)生失血性休克;囑患者靜臥休息，勿作用力按壓腹部等可能增加腹壓的動作，以降低異位妊娠破裂的風(fēng)險;如出現(xiàn)腹痛或陰道流血多等異常情況時及時通知醫(yī)護(hù)人員，有腹部壓痛、反跳痛、腹痛加劇伴肛門墜脹等癥狀，叩診聞及移動性濁音時，應(yīng)進(jìn)一步確定是否為宮外孕破裂，準(zhǔn)備搶救;囑患者注意個人衛(wèi)生，勤換衛(wèi)生巾和內(nèi)褲，2次/d用0.5%碘伏消毒擦洗會陰以保持會陰清潔;飲食以清淡、高蛋白、高維生素為主，尤其應(yīng)多食用富含鐵的補(bǔ)血食物如魚肉、動物肝臟等，進(jìn)食含粗纖維的蔬菜、水果以保持大便通暢。

2.3 藥物治療的觀察護(hù)理 護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格掌握藥物的禁忌證、適宜證，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”原則，向患者耐心講解藥物作用機(jī)制及可能發(fā)生的副反應(yīng)，指導(dǎo)患者采取正確用藥以減少不良反應(yīng)的發(fā)生?？诜追撬就獣r需空腹以溫開水吞服;MTX具有腎毒性，局部肌內(nèi)注射時應(yīng)以生理鹽水準(zhǔn)確配伍，并采用左右臀交換肌內(nèi)注射，盡可能降低藥物對患者身體的刺激性作用［4］;應(yīng)囑患者每日飲水1000～2000 ml以加快藥物經(jīng)腎臟代謝，3次/d用0.9%生理鹽水漱口以防止口腔潰瘍的發(fā)生，已發(fā)生者以地塞米松注射液5 mg用棉簽涂于患處;住院期間定期檢查患者血HCG、肝腎功能及血常規(guī)項(xiàng)目，用藥后3～5 d復(fù)查血HCG以判斷藥物療效，HCG值下降不明顯或繼續(xù)升高者酌情重復(fù)肌內(nèi)注射MTX，但血常規(guī)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞＜3.5×109/L或血小板＜50 g/L者宜中斷用藥。本組研究中，口服米非司酮及肌內(nèi)注射甲氨蝶呤CSP患者中有6例出現(xiàn)惡心、胃納下降、輕微腹瀉等不適，不需特殊處理;12例患者均成功行宮腔鏡手術(shù)，術(shù)后均無不適癥狀。

2.4 宮腔鏡治療配合與護(hù)理 術(shù)中于心電圖監(jiān)護(hù)下密切監(jiān)測患者呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度情況;建立靜脈雙通道，做好輸血和搶救藥品、設(shè)備的準(zhǔn)備，隨時做好大出血搶救的準(zhǔn)備。9例患者均一次性切除 CSP病灶成功，3例殘留少量病灶，術(shù)后重復(fù)MTX治療1療程，其中1例再次行宮腔鏡電切術(shù)后完全清除瘢痕妊娠病灶。8例患者術(shù)中出血量＜50 ml，其余4例患者出血量在200～1080 ml。患者均安全返回病房，術(shù)后繼續(xù)觀察患者的生命體征、血氧、子宮收縮及陰道流血情況，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染及縮宮素加強(qiáng)子宮收縮。

2.5 健康教育 住院期間通過個別聊天、舉辦疤痕妊娠疾病知識講座或發(fā)放疾病知識卡片等形式，幫助患者正確認(rèn)知到疾病發(fā)生的常見誘因及對癥治療方案，準(zhǔn)確掌握住院期間的注意事項(xiàng);患者出院時發(fā)放醫(yī)患聯(lián)系卡，作詳細(xì)的出院指導(dǎo)，囑患者禁性生活及盆浴1個月，避孕1年以上，注意觀察出院后月經(jīng)時陰道流血情況，月經(jīng)出血量顯著增多者應(yīng)及時來院復(fù)診。

2.6 隨訪 9例患者術(shù)后復(fù)查血β-HCG進(jìn)行性下降，其中7例2周后血β-HCG＜10 U/L，2例4周后血β-HCG＜10 U/L;1例術(shù)后血β-HCG下降不明顯，重復(fù)肌內(nèi)注射MTX 1個療程，術(shù)后1月復(fù)查血β-HCG＜10 U/L;2例術(shù)后3月復(fù)查陰道彩超提示子宮瘢痕處局部包塊完全吸收。11例患者均于術(shù)后2月內(nèi)月經(jīng)來潮，1例患者于術(shù)后4月月經(jīng)來潮，均無月經(jīng)明顯改變。

3 討論

本病是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證與并發(fā)癥，控制人為地選擇剖宮產(chǎn)，是預(yù)防和控制剖宮產(chǎn)疤痕妊娠最有效的措施［5］。在本組12例患者實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理過程中，我們體會到:根據(jù)CSP患者病情，針對性地擬定臨床護(hù)理對策，注重患者的心理護(hù)理，密切觀察患者的病情發(fā)展，對患者病情加快好轉(zhuǎn)，預(yù)防并減少剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠并發(fā)癥的發(fā)生均具有積極意義。

［1］王渝.剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠的護(hù)理.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2006，22(1):88.

［2］陳玉清，常亞杰，馮邵婷.宮、腹腔鏡在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療中的應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(2):112-114.

［3］黃麗萍.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診治進(jìn)展.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志，2010，6(2):139-141.

［4］劉巖松，郭克軍.甲氨蝶呤殺胚后宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠37例臨床分析.遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，32(6):510.

［5］陳祖云.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的護(hù)理體會.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25(10):960.