王偉霞 黨計(jì)鋒

外傷性下淚小管斷裂吻合術(shù)臨床觀察

王偉霞 黨計(jì)鋒

目的 觀察外傷性下淚小管斷裂吻合術(shù)的臨床療效。方法 在眼科手術(shù)顯微鏡下尋找淚小管斷端, 采用一次性硬膜外麻醉導(dǎo)管為支撐材料, 留置淚道, 吻合下淚小管, 觀察臨床療效。結(jié)果 23例手術(shù)患者, 治愈15例, 占65.2%, 好轉(zhuǎn)6例, 占26.1%, 無效2例, 占8.7%, 總有效率91.3%。結(jié)論 利用一次性硬膜外麻醉導(dǎo)管作為支撐材料留置淚道, 是下淚小管斷裂吻合術(shù)的可取方法。

外傷性；淚小管斷裂；吻合；一次性硬膜外麻醉導(dǎo)管

眼瞼裂傷在眼科外傷急診中比較常見, 而下眼瞼內(nèi)側(cè)組織的裂傷常伴有下淚小管的斷裂, 修復(fù)吻合下淚小管, 重建淚道, 可以使患者避免因淚道不通而造成長(zhǎng)期溢淚帶來的痛苦和不便。山東省鄒城市兗礦集團(tuán)公司總醫(yī)院自2010年3月～2012年12月采用一次性硬膜外麻醉導(dǎo)管為支撐材料,留置淚道, 吻合下淚小管23例, 效果良好, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 23例患者均為住院患者, 術(shù)前經(jīng)檢查明確因眼部各種外傷所致的下淚小管的斷裂, 如果眼部外傷口不規(guī)整、損傷引起腫脹嚴(yán)重者, 術(shù)前需行眼眶CT檢查, 明確眼眶壁有無骨折及異物存留, 以便術(shù)中同時(shí)處理。其中右眼14例,左眼9例, 年齡最小者22歲, 最大者56歲, 主要致傷原因有：車禍外傷, 摔傷, 拳擊傷, 腳踢傷, 棍棒傷, 刀傷等, 全部患者均在24 h內(nèi)來診。

1.2 手術(shù)方法 采用2%利多卡因與0.75%布比卡因等量混合, 加少量鹽酸腎上腺素, 局部浸潤(rùn)麻醉, 在眼科手術(shù)顯微鏡下仔細(xì)尋找下淚小管兩側(cè)斷端, 首先自下淚小管插入探針,即可發(fā)現(xiàn)顳側(cè)斷端。然后根據(jù)斷裂處距離下淚小點(diǎn)的長(zhǎng)度仔細(xì)尋找鼻側(cè)斷端, ＜4 mm的斷裂, 按淚小管的解剖位置, 要在瞼緣結(jié)膜下尋找, ＞5 mm以上的斷裂, 應(yīng)在淚阜及內(nèi)眥韌帶附近尋找［1］。從鼻側(cè)斷端注水流入鼻咽部即可證實(shí), 將一次性硬膜外麻醉導(dǎo)管圓頭端自下淚小點(diǎn)開口插入, 通過下淚小管兩側(cè)斷端, 一般可順暢插入鼻淚管, 如果患者鼻淚管狹窄, 或者合并有眼眶壁、鼻骨等骨折, 直接插入一次性硬膜外麻醉導(dǎo)管困難, 可以將一次性硬膜外麻醉導(dǎo)管內(nèi)插入細(xì)鋼絲支撐后再插入鼻淚管, 拔出支撐的細(xì)鋼絲, 向一次性硬膜外麻醉導(dǎo)管內(nèi)注水流入鼻咽部證實(shí)插入淚道位置正確, 留置一次性硬膜外麻醉導(dǎo)管, 用9-0細(xì)絲線縫合吻合淚小管周圍組織, 使淚小管管壁對(duì)合良好, 無張力, 5-0絲線對(duì)位縫合眼瞼皮膚軟組織傷口。自鼻腔內(nèi)勾出插入淚道通過鼻淚管開口處的一次性硬膜外麻醉導(dǎo)管, 上下兩端對(duì)合成圈, 用膠布固定于面部一側(cè), 眼部加壓包扎24 h。

1.3 術(shù)后 局部滴用抗生素眼水, 每日換藥, 保持眼部清潔, , 術(shù)后5～7 d拆除眼瞼皮膚縫線。術(shù)后3個(gè)月拔出一次性硬膜外麻醉導(dǎo)管, 沖洗淚道, 2次/周, 連續(xù)2周, 后改為1次/周, 連續(xù)4周, 隨診3～6個(gè)月以上。

2 結(jié)果

療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：無溢淚癥狀, 沖洗淚道通暢。好轉(zhuǎn)：有輕度溢淚癥狀, 沖洗淚道通而不暢。無效：有明顯溢淚癥狀, 沖洗淚道不通。其中治愈15例, 占65.2%, 好轉(zhuǎn)6例, 占26.1%, 無效2例, 占8.7%, 總有效率91.3%。

3 討論

淚小管是淚道的重要組成部分, 淚小管分為上下淚小管,而大部分淚液是經(jīng)下淚小管流入淚道的, 因此外傷性下淚小管斷裂修復(fù)吻合顯得尤為重要。

淚小管斷裂最有效的治療方法是淚小管吻合術(shù)成功, 淚小管吻合術(shù)成功的關(guān)鍵是在顯微鏡下尋找到淚小管鼻側(cè)斷端并密切縫合。由于淚小管斷裂合并有眼瞼皮膚及其他組織損傷, 傷口常常比較臟而不規(guī)整, 再加上淚小管本身管腔窄細(xì), 斷裂后的淚小管彈力纖維收縮, 可使鼻側(cè)斷端攣縮, 并后退于軟組織中掩藏起來, 尋找有一定的困難, 不可盲目尋找, 需在手術(shù)顯微鏡下仔細(xì)尋找。另外淚小管的直接縫合對(duì)淚小管壁有一定的損傷, 術(shù)后易形成瘢痕, 影響淚小管再通,縫合淚小管周圍環(huán)行肌肉和軟組織, 可取得同樣療效［2］。作者觀察采用一次性硬膜外麻醉導(dǎo)管插入淚道作支撐物, 用無損傷縫線縫合淚小管周圍肌肉及軟組織, 使淚小管斷裂吻合術(shù)后有效率較高, 分析：①手術(shù)時(shí)機(jī)及時(shí), 所有病例均在24 h之內(nèi)來診并及時(shí)手術(shù)。②采用一次性硬膜外麻醉導(dǎo)管管徑粗細(xì)適宜, 管壁光滑, 一端為圓滑盲端, 易于插入淚道, 對(duì)組織無損傷, 無毒無刺激性, 組織相容性好, 可長(zhǎng)期留置支撐淚道。③拔管時(shí)間不宜過早, 一般術(shù)后至少3個(gè)月以后可拔出一次性硬膜外麻醉導(dǎo)管。④對(duì)于那些好轉(zhuǎn)或者無效的病例,可能與眼周圍及下瞼內(nèi)側(cè)皮膚軟組織損傷過重, 術(shù)后瘢痕形成明顯, 或淚道原來存在狹窄, 淚小管吻合處更加狹窄或阻塞等有關(guān)。

總之, 作者認(rèn)為, 在眼科手術(shù)顯微鏡下尋找下淚小管斷端, 利用一次性硬膜外麻醉導(dǎo)管作為支撐材料, 留置淚道,是淚小管斷裂吻合術(shù)的可取方法。

［1］ 龐秀琴, 王文偉.同仁眼外傷手術(shù)治療學(xué).北京:科學(xué)技術(shù)出版社, 2006:265.

［2］ 陳曉隆, 高殿文.47例外傷性淚小管斷裂的手術(shù)治療.中華眼科雜志, 2000, 36(4):310.

273500 山東省鄒城市兗礦集團(tuán)公司總醫(yī)院眼科