趙永紅 王秀蘭 劉永文

106例急性特重型顱腦損傷的救治體會

趙永紅 王秀蘭 劉永文

特重型顱腦損傷；救治；體會

急性特重型顱腦損傷(GCS3～5分)死亡率和致殘率高達(dá)60%以上, 是顱腦損傷治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本文論述了2009年1月～2013年1月之間內(nèi)蒙古巴彥淖爾市杭錦后旗醫(yī)院收治的106例特重型顱腦損傷患者的救治體會和效果, 以期為同道提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男性80例,女性26例。年齡區(qū)間6～74歲,平均40歲。傷者入院時(shí)間1.5～16 h, 平均6.6 h。

1.2 受傷類型根據(jù)受傷原因 車禍后傷者66例, 從高處墜落傷者33例, 受器物打擊傷者7例。根據(jù)受傷機(jī)理分:由于減速傷者57例, 由于加速傷者35例, 由于回旋傷者7例,受傷機(jī)理不明確的7例。根據(jù)著力部位分：額部著力54例,枕部著力32例, 顳部著力16例, 部位不詳者4例。

1.3 臨床表現(xiàn)和診斷 106例特重型顱腦損傷中, 雙側(cè)瞳孔出現(xiàn)縮小者25例, 雙側(cè)瞳孔出現(xiàn)散大者15例, 瞳孔現(xiàn)不等大者66例。依據(jù)CT掃描和神經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)檢查, 并結(jié)合臨床表現(xiàn), 診斷為硬膜外血腫的54例, 腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫的42例, 彌漫性軸索損傷的10例。

1.4 治療方法 106例急性特重型顱腦損傷患者均給予手術(shù)治療, 術(shù)前應(yīng)用大劑量脫水藥物。106例患者中單純血腫清除32例(腦組織張力不大, 腦搏動良好者), 單純?nèi)ス前隃p壓16例,血腫清除加去骨瓣減壓58例。所有病例術(shù)后均立即行氣管切開, 早期采用甘露醇脫水以降顱壓, 亞低溫療法保護(hù)腦組織,應(yīng)用鈣通道拮抗劑, 持續(xù)監(jiān)測并控制血糖等手段。

2 結(jié)果

本組106例中, 根據(jù)GOS評分：術(shù)后恢復(fù)良好者48例(其中19例硬膜外血腫, 6例額葉挫裂傷伴顱內(nèi)血腫), 中殘32例,重殘14例, 植物生存2例, 死亡10例。

3 討論

3.1 特重型顱腦損傷病例的死亡率及致殘率高, 瞳孔變化對顱腦損傷診斷分型和預(yù)后有重要意義。通過臨床對特重型顱腦損傷患者的救治, 作者體會, 應(yīng)當(dāng)把觀察瞳孔變化作為顱腦損傷診斷分型和預(yù)后一項(xiàng)重要指標(biāo)。尤其是應(yīng)用大劑量甘露醇脫水后觀察患者瞳孔變化, 更有臨床意義。應(yīng)用甘露醇脫水不僅能夠降低患者顱內(nèi)壓, 而且在應(yīng)用后通過對瞳孔變化的觀察, 可以預(yù)測救治結(jié)果。為使顱內(nèi)壓能夠迅速降低,作者在臨床上甘露醇一般用2～4 g/(kg·次)。有文獻(xiàn)［1］報(bào)道,瞳孔散大若超過90 min, 則為意識恢復(fù)的極限, 此時(shí)手術(shù)或采用其他搶救措施, 效果極差。通過臨床觀察作者認(rèn)為, 手術(shù)時(shí)機(jī)是治療的關(guān)鍵, 在瞳孔散大30～60 min之前手術(shù), 患者恢復(fù)良好或中殘比例就高。應(yīng)用甘露醇脫水后, 如果瞳孔有回縮, 或瞳孔有一側(cè)回縮, 說明有搶救成功的機(jī)會, 應(yīng)盡快采取手術(shù)治療。本文報(bào)道的106例中經(jīng)手術(shù)后恢復(fù)良好48例,中殘32例, 重殘14例。作者還注意到, 如果應(yīng)用脫水劑后瞳孔無回縮或繼續(xù)散大者, 雖然經(jīng)過搶救, 患者均無效死亡。作者體會, 臨床如遇到此種情況, 應(yīng)考慮手術(shù)搶救是否必要。不過, 盡管患者雙側(cè)瞳孔散大, 但在應(yīng)用大劑量脫水后瞳孔有回縮現(xiàn)象, 應(yīng)及時(shí)救治。術(shù)前大劑量應(yīng)用甘露醇脫水和及早手術(shù)是治療特重型顱腦損傷的關(guān)鍵, 大劑量脫水劑后散大的瞳孔無回縮可判斷特重型顱腦損傷的預(yù)后。

3.2 特重型顱腦損傷的救治應(yīng)及時(shí)采用亞低溫治療, 并早期進(jìn)行。通過查閱文獻(xiàn)［2］可知, 亞低溫療法對腦組織的保護(hù)作用, 主要有以下幾個(gè)方面：①亞低溫可顯著降低腦耗氧量, 減少了乳酸堆積；②可保護(hù)血腦屏障, 減輕腦水腫；③可抑制內(nèi)源性毒性物質(zhì)的產(chǎn)生, 減輕了內(nèi)源性毒物對腦組織細(xì)胞的損害；④可減輕腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白的破壞, 促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)的功能的修復(fù)。經(jīng)過亞低溫治療, 患者的頭部溫度可控制在30℃左右, 這時(shí)耗氧量明顯減少, 腦組織代謝降低, 能夠延長細(xì)胞的生存時(shí)間, 為組織安全度過水腫期和后續(xù)治療可提供時(shí)間保證。這一點(diǎn)我們在臨床深有體會。

有實(shí)驗(yàn)［3］證實(shí), 大腦在損傷后10 min～24 h內(nèi)大腦皮層微血管減少, 血管痙攣, 提示微循環(huán)障礙。腦缺血是產(chǎn)生外傷性腦水腫的重要因素。早期應(yīng)用鈣通道拮抗劑, 可以解除腦血管痙攣, 改善微循環(huán), 預(yù)防腦缺血、缺氧, 防止腦水腫,阻斷了外傷所致腦直接損害→血管痙攣→微循環(huán)障礙→腦缺血缺氧→血管通透性改變→顱內(nèi)壓增高→腦疝形成→壓迫呼吸循環(huán)中樞→呼吸循環(huán)功能紊亂→進(jìn)一步加重腦缺血缺氧這一惡性循環(huán)過程, 為腦損傷的修復(fù)創(chuàng)造了良好的內(nèi)環(huán)境。

另外, 氣管切開能解除呼吸道梗阻, 及時(shí)徹底吸出呼吸道分泌物, 能有效維持呼吸道通暢。由于特重型顱腦損傷的患者呼吸機(jī)能障礙, 呼吸道分泌物多, 甚或多有誤吸, 故應(yīng)及早行氣管切開。所以, 急性特重型顱腦損傷的救治中, 氣管切開也是重要的環(huán)節(jié)。氣管切開還可使呼吸的有效交換量顯著提高, 提高動脈血氧飽和度, 改善腦缺血, 減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓, 所以對預(yù)防腦疝形成有極重要的作用。

［1］ 張遠(yuǎn)征, 段國升, 張紀(jì).急性顱高壓雙瞳孔散大后意識和呼吸功能不可逆的時(shí)限－實(shí)驗(yàn)研究.中華神經(jīng)外科雜志, 1987, 3:214-216.

［2］ 江基堯, 朱誠, 張光霽.亞低溫對實(shí)驗(yàn)性顱腦損傷中神經(jīng)功能的保護(hù)作用.中華神經(jīng)外科雜志, 1994, 10:263-265.

［3］ 萬琪, 易聲禹, 章翔, 等.急性腦損傷腦微血管三維構(gòu)型和超微結(jié)構(gòu)實(shí)驗(yàn)研究.中華神經(jīng)外科雜志, 1996, 12:105-107.

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