盧志軍

院內(nèi)下呼吸道感染是醫(yī)院感染性疾病中常見的一種。下呼吸道感染指的是聲門之下的氣道感染，主要有肺炎、慢性阻塞肺疾病急性加重、支氣管擴(kuò)張的急性加重等。近年來(lái)有關(guān)呼吸道感染菌群變遷和不斷提高的耐藥性。多重耐藥菌出現(xiàn)，給臨床治療帶來(lái)了諸多困難［1］。多重耐藥菌是指具有多重耐藥性的病原菌，對(duì)于其定義是一種微生物對(duì)于三種或者三種以上的抗菌藥物能夠同時(shí)耐藥。所以對(duì)于下呼吸道感染主要耐藥菌的分布特征和藥敏性了解，為臨床合理選擇抗生素提供科學(xué)依據(jù)顯得尤為重要。對(duì)我院2011年8月至2012年6月收治的院內(nèi)痰培養(yǎng)多重耐藥菌感染患者120例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2011年8月至2012年6月收治的院內(nèi)下呼吸道染患者120例臨床資料，并且經(jīng)過痰培養(yǎng)結(jié)果確認(rèn)多重耐藥菌。其中男62例，女58例，年齡3個(gè)月～87歲，平均年齡61.2歲。

1.2 下呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］胸部經(jīng)X線檢查顯示有片狀或斑片狀浸潤(rùn)性陰影出現(xiàn)，且有或沒有胸腔積液，痰培養(yǎng)至少連續(xù)兩次為同一種菌病，其次院內(nèi)感染臨床診還需符合以下之一:①出現(xiàn)下呼吸道感染臨床癥狀:患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽或者痰性質(zhì)發(fā)生改變。②對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)，白細(xì)胞增高或減少。

1.3 方法 首先進(jìn)行痰標(biāo)本的采集，在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下，患者在進(jìn)行常規(guī)漱口后，在使用無(wú)菌鹽水進(jìn)行3次漱口，或者在對(duì)空腔護(hù)理后用力咳出深部痰液，取痰液放入無(wú)菌盒內(nèi)在1 h內(nèi)送檢。實(shí)施人工氣道患者選用一次性無(wú)菌痰液管手機(jī)下呼吸道分泌物然后進(jìn)行病原菌的培養(yǎng);然后進(jìn)行細(xì)菌鑒定全部標(biāo)本均經(jīng)過鏡檢篩選，檢驗(yàn)合格的標(biāo)準(zhǔn)接種培養(yǎng)基;最后進(jìn)行藥物敏感實(shí)驗(yàn)，選用K-B(紙片擴(kuò)散法)法進(jìn)行試驗(yàn)，試驗(yàn)結(jié)果按照衛(wèi)生部抗菌藥物耐藥性檢測(cè)中心標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)果判斷。關(guān)于細(xì)菌學(xué)診斷應(yīng)該是3次連續(xù)分離出的同種病原菌，同一個(gè)患者同種菌類的標(biāo)本。多重耐藥菌的定義是是對(duì)三種或者三種以上的抗感染藥物能夠同時(shí)耐藥的病原菌。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或者是構(gòu)成比對(duì)其描述。

2 結(jié)果

2.1 呼吸道患者來(lái)源與病原菌的分布 發(fā)生院內(nèi)痰培養(yǎng)多重耐藥菌感染患者主要原因是機(jī)械通氣、院內(nèi)應(yīng)用抗菌藥物、留置胃管，重癥監(jiān)護(hù)室;120例患者下呼吸道分泌物共培養(yǎng)出耐藥菌149株，排前4位菌株分別是銅綠假單胞菌30.2%(45株)、鮑曼不動(dòng)菌19.5%(29株)、肺炎克雷伯菌18.1%(27株)和黃金色葡萄球菌14.8%(22株)，還有大腸埃希菌10.0%(15株)，陰溝腸桿菌7.4%(11株)。

2.2 病原菌耐藥的分析 關(guān)于院內(nèi)下呼吸道多耐藥菌感染最主要是革蘭陰性菌，對(duì)于舒巴坦、萬(wàn)古霉素及亞胺培南，院內(nèi)痰培養(yǎng)多重耐藥菌感染原學(xué)對(duì)其都有良好的敏感性。銅綠假單胞菌對(duì)于舒巴坦敏感率85.8%、美羅培安83.8%;而鮑曼不動(dòng)菌敏感率分別為91.6%與75.8%;肺炎克雷伯菌對(duì)于β-內(nèi)酰胺類藥物有主要的耐藥機(jī)制。銅綠假單胞菌對(duì)于頭孢他啶、氨曲南的敏感性分別為69.9%與71.2%，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)其敏感性21.2%與29.4%相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

近年來(lái)隨著先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與不合理使用抗生素，醫(yī)院下呼吸道感染率逐步成上升趨勢(shì)，并且感染病的病原菌大多為耐藥菌，已經(jīng)成為臨床各科室患者死亡的重要原因，大多出現(xiàn)在免疫力下降且伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，比如慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等患者［3］。結(jié)果表明，在臨床各假單胞菌的耐藥性相當(dāng)復(fù)雜，機(jī)制原因是細(xì)胞質(zhì)膜的通透性下降，由此產(chǎn)生了滅活酶，近而改變了抗生素的靶位，形成的生物膜和主動(dòng)外排泵的機(jī)制等原因?qū)е铝嗽摲N細(xì)菌的多重耐藥性，而這一問題已經(jīng)成為了世界范圍內(nèi)的難題。院內(nèi)獲得性病原菌主要是非發(fā)酵革蘭陰性桿菌其耐藥性較高，因治療困難而備受關(guān)注。不斷出現(xiàn)并應(yīng)用的新型廣譜抗菌素，在重癥感染病的治療上雖有療效，但是濫用現(xiàn)在卻是普遍存在，導(dǎo)致細(xì)菌抗藥性與院感染出現(xiàn)了新問題。革蘭陰性桿菌結(jié)構(gòu)的變化，使得對(duì)于廣譜抗菌素較敏感的腸桿菌的分離率有所下降，應(yīng)該引起醫(yī)師的高度重視。對(duì)于抗生素的不合理使用，可破壞口咽部位正常的細(xì)菌，易生長(zhǎng)的真菌促使了耐藥菌株的出現(xiàn)。

本文研究表明院內(nèi)痰培養(yǎng)多重耐藥菌感染與患者自身內(nèi)環(huán)境、治療措施的侵襲性與醫(yī)院環(huán)境等有密切關(guān)系，比如在行機(jī)械通氣時(shí)，由于氣管插管，可對(duì)咽喉部產(chǎn)生直接傷害，破壞了氣道的自然防御，并削弱了纖毛系統(tǒng)清除細(xì)菌的功能對(duì)咳嗽機(jī)制進(jìn)行了抑制，促使了細(xì)菌定植。行機(jī)械通氣的患者病情均都較重，特別易出現(xiàn)口咽部位的細(xì)菌定植。

綜上所述，對(duì)于院內(nèi)痰培養(yǎng)多重耐藥菌感染病原的試驗(yàn)，院內(nèi)下呼吸道多重耐藥菌感染病原菌主要是格蘭陰性菌，且耐藥性較高，對(duì)此臨床醫(yī)師應(yīng)該加以對(duì)病原學(xué)檢測(cè)與藥敏感監(jiān)測(cè)重視，及早發(fā)現(xiàn)多重耐藥株，防止院內(nèi)交叉感染的出現(xiàn)并對(duì)抗生素的使用合理選用。對(duì)用藥時(shí)間嚴(yán)格控制，并加以基礎(chǔ)疾病的治療，提高患者免疫力。完善各種消毒管理方面的制度，是預(yù)防非發(fā)酵革蘭陰性桿菌下呼吸道感染的重要措施。

［1］蔡興東，胡成平，鐘友清，等.院內(nèi)下呼吸道非發(fā)酵菌感染的調(diào)查及多重耐藥非發(fā)酵菌下呼吸道感染危險(xiǎn)因素分析.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2009，8(1):28-32.

［2］呂愛愛，徐建英.下呼吸道多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素分析.中華肺部疾病雜志，2011，4(3):217-221.

［3］廖冰，羅林城，魏茂剛，等.院內(nèi)下呼吸道多重耐藥菌感染病原學(xué)及耐藥分析.西部醫(yī)學(xué)，2012，24(1):45-47.