王永江 王 清

瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科，四川瀘州 646000

椎間盤源性腰痛(Discogenic Low Back Pain)又稱為椎間盤內(nèi)紊亂(Internal Disc Derangement，IDD)，指無神經(jīng)受壓，不伴根性癥狀,是下腰痛的主要原因之一，起源于椎間盤內(nèi)部的腰痛。但是關(guān)于椎間盤源性腰痛的治療一直以來存在爭議，作者就目前治療的最新進(jìn)展，包括微創(chuàng)治療和開放手術(shù)治療，以及最近正在研究的基因治療與生物學(xué)治療進(jìn)行綜述。

1 保守治療

保守治療包括物理治療、手法按摩、牽引、臥床休息、藥物治療（包括非甾體消炎止痛藥、肌松劑、活血化瘀的中藥）、控制體重、支具保護(hù)、硬膜外封閉、功能鍛煉等。但它們的作用并不十分確定。長期臥床休息可使肌肉的力量和柔韌性減少，損害心血管的健康、降低骨密度，減少椎間盤的營養(yǎng)，它還能使脊柱的僵硬度增加引起精神抑郁，臥床休息時肌肉力量每天減少1%～3%，每周為10%～15%[1]。大部分作者提倡使用腰圍或支具，認(rèn)為保護(hù)性活動是很有意義，它不但能防止受傷椎間盤的進(jìn)一步損傷加重，也可以防止長時間臥床所帶來的負(fù)面作用。而Crock等[2]則不主張使用，他認(rèn)為一部分患者使用后會加重。硬膜外封閉的原理在于將激素直接注射到硬膜外間隙內(nèi)，減輕竇椎神經(jīng)及硬膜外的炎癥反應(yīng)，稀釋炎性介質(zhì)，減輕疼痛癥狀。

2 介入治療

2.1 亞甲藍(lán)椎間盤內(nèi)注射

亞甲藍(lán)是一種化學(xué)性質(zhì)活潑的氧化還原劑，具有較強(qiáng)的親神經(jīng)性，可直接阻滯感覺神經(jīng)的異常傳導(dǎo)。此外，亞甲藍(lán)為鳥苷酸環(huán)化（CGMP）抑制劑，能降低局部組織中GMP的濃度，阻斷緩激肽誘導(dǎo)的痛覺過敏，消除局部組織炎癥所致疼痛。彭寶淦等[3]36例在椎間盤內(nèi)注射亞甲藍(lán)，癥狀緩解率達(dá)到87%，且未見產(chǎn)生任何副作用。

2.2 經(jīng)皮激光椎間盤汽化減壓技術(shù)

1987年，Choy等首次報道非內(nèi)鏡經(jīng)皮激光腰椎間盤減壓術(shù)。激光有CO2激光、Nd:YAG激光和Ho激光、KTP激光等。此技術(shù)主要機(jī)制，經(jīng)激光汽化部分髓核組織后，椎間盤內(nèi)壓大幅下降，從而減輕和消除神經(jīng)根和痛覺感受器的壓迫和刺激，使臨床癥狀緩解或消失。

2.3 椎間盤內(nèi)電熱療法（Intradiscal Electrothermal Anuloplasty，IDET）

2000年Saal等首先報道IDET治療椎間盤源性腰痛。其機(jī)制首先是局部熱療使纖維環(huán)中的膠原纖維收縮和塑性，致使纖維環(huán)裂隙愈合，其次為熱可以使退變纖維環(huán)中的痛覺神經(jīng)纖維滅活，以及加熱滅活椎間盤內(nèi)炎癥因子及降解酶，從而消除化學(xué)性致痛因素。Philip等報道緩解率約為61%。

2.4 低溫等離子髓核成形術(shù)(Coblation Nucreoplasty，CN)

1999年通過美國FDA批準(zhǔn)低溫等離子髓核成形術(shù)應(yīng)用于脊柱外科，其基本原理是：①應(yīng)用100 kHz射頻使組織內(nèi)的離子(K+、Na+等)形成等離子體，并將其加速，這種加速的等離子體將髓核組織內(nèi)的肽鍵打斷，形成元素分子和低分子氣體(O2、H2、CO2)，這些氣體從穿刺通道逸出，從而達(dá)到減壓的目的。②利用冷融切的低溫（40℃）汽化技術(shù)，切除部分髓核組織，并利用加溫70℃的技術(shù)使髓核內(nèi)的膠原纖維汽化、收縮和固化，達(dá)到使椎間盤總體積縮小，椎間盤內(nèi)壓降低，髓核組織重塑的目的。

2.5 射頻熱凝纖維環(huán)成形術(shù)（Radiofrequency Annuloplasty，RFA）

椎間盤病變時，由于在纖維環(huán)與相鄰的后縱韌帶中大量來自竇椎神經(jīng)的分支呈現(xiàn)SP、NF及VIP免疫陽性，分布于纖維環(huán)裂隙形成的血管肉芽組織內(nèi)并被激惹，因此采用射頻熱量固縮膠原組織、滅活激惹的神經(jīng)末梢，而達(dá)到治療目的。首次將此技術(shù)應(yīng)用于椎間盤的是Sluijter[。Finch等報道了應(yīng)用射頻熱凝髓核成形術(shù)31例，1年隨訪結(jié)果，VAS和ODI評分都明顯改善。國內(nèi)候樹勛等報道有效率為81.8%～92.0%。

3 開放手術(shù)

3.1 腰椎融合術(shù)

切除病變椎間盤，行腰椎融合、穩(wěn)定脊柱是手術(shù)的目的。脊柱融合的方法包括后外側(cè)融合、椎體間融合。腰椎后外融合術(shù)最為古老的脊柱融合方法，在過去相當(dāng)長的時間內(nèi)是治療退變性腰椎疾病的主要手術(shù)方式，但術(shù)中大范圍的肌肉剝離容易損傷脊神經(jīng)根后外側(cè)支，出現(xiàn)術(shù)后腰痛，而且后外側(cè)融合不能恢復(fù)椎間高度，而且后外側(cè)融合植骨融合失敗率較高。

3.2 非融合固定治療方式

雖然腰椎融合術(shù)是治療腰椎退變的金標(biāo)準(zhǔn)，但融合后會產(chǎn)生一系列問題，如臨近節(jié)段退變等問題。所以，有人提出了非融合固定的概念，也可稱為動態(tài)固定系統(tǒng),是指在不植骨融合的情況下，通過控制脊柱節(jié)段異?；顒?，保證脊柱穩(wěn)定性，最大限度地恢復(fù)節(jié)段間的正?；顒佣龋⒃试S更多的生理性負(fù)荷傳遞以緩解疼痛并預(yù)防或減緩鄰近節(jié)段退變。

3.2.1 假體置換術(shù) 包括人工髓核置換（ProstheticDiscnucleus，PDN）、人工腰椎間盤置換（Artificial Discreplacement，ADR）。腰椎間盤屬于腰椎三關(guān)節(jié)復(fù)合體中的重要結(jié)構(gòu)。當(dāng)腰椎間盤退變，椎間盤的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)破壞時，將病變椎間盤切除，行椎間關(guān)節(jié)重建，達(dá)到保留椎間關(guān)節(jié)的運(yùn)動。人工髓核置換經(jīng)臨床應(yīng)用實(shí)踐存在較多問題，現(xiàn)已基本放棄。

3.2.2 經(jīng)棘突間、椎弓根的動態(tài)內(nèi)固定 經(jīng)棘突內(nèi)固定通過撐開病變節(jié)段棘突間隙來減少纖維環(huán)后方壓力負(fù)荷，可以減少對竇椎神經(jīng)刺而緩解疼痛，而且對損傷的纖維環(huán)有得到自身修復(fù)。目前棘突間分離裝置（Interspinous Process Distractor，IPD，主要包括XSTOP、Coflex、Wallis、DIAM等）楊述華等報告了 36例了經(jīng)棘突間固定，效果良好。

4 基因治療

轉(zhuǎn)基因療法通過使椎間盤的基質(zhì)蛋白的基因重新編碼蛋白質(zhì)，從而抑制椎間盤的退變，從根本上解決了椎間盤源性腰痛的發(fā)生。有學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)方面的研究，并取得了初步成效。關(guān)于基因治療，可能會成為今后的研究熱點(diǎn)之一。

5 生物學(xué)治療

現(xiàn)在椎間盤源性腰痛的治療僅局限于對癥治療,無法逆轉(zhuǎn)椎間盤退變引起的生物學(xué)改變。目前，大量的研究者采用生物學(xué)方法修復(fù)退變的椎間盤。該研究領(lǐng)域已取得較好的進(jìn)展,但仍未應(yīng)用于臨床,相信隨著生物學(xué)技術(shù)發(fā)展，會在椎間盤疾病的治療方面發(fā)揮重要作用。

6 結(jié)論

椎間盤源性腰痛治療方法琳瑯滿目，但療效各有不同，從保守治療、介入微創(chuàng)，到開放手術(shù)，沒有一種方法完全能適合所有的椎間盤源性腰痛，這就需要我們治療方面的多元化。而且目前國內(nèi)患者的各方面情況差別較大，在診治方面提出了較高的要求。所以在臨床工作中需要根據(jù)患者的病情、治療目標(biāo)等具體因素選擇階梯分級措施，以取得理想的效果?；蚝蜕锛?xì)胞治療雖然現(xiàn)在處于試驗(yàn)階段，未應(yīng)用于臨床，但它從病因著手，從根本上解決了疾病的發(fā)生發(fā)展，相信會成為以后重點(diǎn)研究方向之一。

[1]Andersson GB,Mekhail NA,Block JE.Treatment of intractable discogenic low back pain.A systematic review of spinal fusion and intradiscal electrothermal therapy(IDET)[J].Pain Physician,2006,9(3):237-248.

[2]Crock HV.A reappraisal of intervertebral disc lesions[J].Med J Aust,1970,1(20):983-989.

[3]彭寶淦，陳金棟.椎間盤內(nèi)亞甲藍(lán)注射治療慢性椎間盤源性腰痛的隨機(jī)臨床對照研究[J].頸腰痛雜志,2011,32(1):3-8.