張平

貴州省黔西縣中心醫(yī)院,貴州畢節(jié)551500

目前,剖宮產(chǎn)率居高不下,而剖宮產(chǎn)術(shù)后可能又面臨再一次的妊娠、手術(shù)或分娩.術(shù)后可能并發(fā)各種并發(fā)癥,對孕產(chǎn)婦健康有較大影響,該文對該院2010年1月-2012年6月間126例再次剖宮產(chǎn)病例進(jìn)行回顧性分析,了解剖宮產(chǎn)對孕產(chǎn)婦健康影響及疤痕子宮的危害性,盡可能采取措施降低我院剖宮產(chǎn)率,報(bào)道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院共施行再次剖宮產(chǎn)術(shù)126例.①孕婦年齡19～38歲,孕周29～41周.②前次剖宮產(chǎn)距今時間;1～7年.③前次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征:胎兒窘迫47例,臀位30例,社會因素19例,羊水過少11例,橫位3例,臍帶繞頸3例,骨盆狹窄2例,指征不詳11例.

1.2 手術(shù)方式

下腹正中縱切口78例,下腹部橫切口38例,均切除原切口疤痕,按照常規(guī)子宮下段式剖宮產(chǎn)方式,順次切開腹壁各層次,分離粘連,子宮切口選擇在原切口處上方約1 cm,為橫切口或兩側(cè)稍向上彎曲的弧形切口,娩胎、羊水流出后肌注縮宮素10～20單位,徒手剝離胎盤或待胎盤自娩,"0"號薇喬線連續(xù)縫合子宮肌層及子宮腹膜層,如需施行輸卵管結(jié)扎術(shù)或子宮次全切除術(shù)者,加行該手術(shù),常規(guī)方法縫合腹壁.

3 結(jié)果

縱切口大部分病例有切口疤痕攣縮,切口下段明顯,開腹見腹壁各層次不清,切口滲血多.下腹部橫切口腹壁各層粘連明顯,層次不清.切皮至娩胎時間長,平均(15±3.27)min,隨機(jī)選擇首次剖宮產(chǎn)下腹橫切口術(shù)式80例切皮至娩胎時間(7±2.06)min.子宮下段愈合欠佳,肌層菲薄21例,盆,腹腔粘連49例,產(chǎn)后出血17例,部分性前置胎盤10例,先兆子宮破裂5例,失血性休克5例,中央型前置胎盤合并胎盤植入3例(胎盤均覆蓋子宮下段切口),失血性休克3例,胎盤早剝2例,腹腔感染1例,不全性腸梗阻1例,低蛋白血癥1例,低鉀血癥1例,部分病例有2～5種臨床表現(xiàn).

4 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科領(lǐng)域中的重要手術(shù),在產(chǎn)科臨床實(shí)踐中應(yīng)用越來越多,確實(shí)解決了許多臨床棘手問題,術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的應(yīng)用、越來越先進(jìn)的抗菌素應(yīng)用,使得術(shù)后傷口疼痛及傷口感染問題得以解決,剖宮產(chǎn)成為解決難產(chǎn)及某些產(chǎn)科合并癥,挽救產(chǎn)婦及新生兒生命的有效手段,人們越來越樂意接受剖宮產(chǎn)術(shù),甚至要求行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束妊娠.醫(yī)務(wù)人員對剖宮產(chǎn)指征越放越寬,使得剖宮產(chǎn)率居高不下.但是,凡手術(shù)(包括剖宮產(chǎn)術(shù)),雖是治療手段,畢竟對身體有創(chuàng)傷,存在一定的術(shù)后并發(fā)癥.從126例病例來看,剖宮產(chǎn)術(shù)后可能存在以下問題:①腹壁層次不清、粘連;②子宮切口處愈合不良;③盆腔,腹腔粘連;④子宮切口處胎盤附著,前置胎盤,胎盤植入;⑤先兆子宮破裂;⑥產(chǎn)后出血甚至失血性休克.①腹壁層次不清、粘連,增加了切皮至娩胎時間,對于搶救胎兒窘迫極為不利;可能增加重度窒息兒的分娩,甚至新生兒死亡;②盆腔,腹腔粘連和上次手術(shù)刺激密切相關(guān);③子宮切口的愈合,和切口部位的選擇密切相關(guān):越近宮頸,組織結(jié)構(gòu)以纖維組織為主,愈合越差.切口愈合差的一例,開腹后于子宮下段處透過子宮下段可清楚見到胎兒頭發(fā);疤痕子宮破裂較無疤痕子宮破裂明顯增多,在妊娠晚期由于宮腔壓力增大原疤痕愈合不良,疤痕裂開,自發(fā)破裂,可無明顯的癥狀體征,即所謂"安靜狀態(tài)破裂",如果疤痕裂開累及子宮動脈及分枝,可引起腹腔大出血,胎兒可能排入腹腔危及母兒生命[1],此病例妊娠晚期未發(fā)生子宮破裂已屬萬幸.④前置胎盤、胎盤植入可導(dǎo)致產(chǎn)后出血、失血性休克、甚至子宮切除等嚴(yán)重并發(fā)癥,究其原因,和剖宮產(chǎn)后子宮蛻膜血管形成不良,胎盤面積增大,蛻膜缺損有關(guān),子宮下段切口疤痕妨礙胎盤在孕晚期向上遷移有關(guān),疤痕子宮再次妊娠的前置胎盤發(fā)生率5倍于無疤痕子宮[2];⑤腹腔感染、不全性腸梗阻和疤痕子宮腹腔粘連,手術(shù)時間較長明顯相關(guān).因?yàn)橛兄T多術(shù)后并發(fā)癥存在,所以,在考慮剖宮產(chǎn)的同時,更要考慮到日后并發(fā)癥的可能性,能夠陰道分娩者,盡量陰道分娩.

126例剖宮產(chǎn)的前次手術(shù)指征,以胎兒窘迫和臀位為主;①胎兒窘迫:是指胎兒在子宮內(nèi)因急需或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合癥狀,急性胎兒窘迫多發(fā)生在分娩期;慢性胎兒窘迫常發(fā)生在妊娠晚期[3],如果僅憑腹部聽胎心音,可能將一過性胎心變化診斷為胎兒窘迫,可能將診斷擴(kuò)大化,而應(yīng)將胎動記數(shù),胎兒電子監(jiān)護(hù),臍帶血流,胎兒生物物理評分,羊水量及羊水性狀,24h尿E3值等多項(xiàng)因素動態(tài)觀察,綜合分析,避免胎兒窘迫的診斷擴(kuò)大化,即使診斷為胎兒窘迫,可予左側(cè)臥位,吸氧,糾正脫水,酸中毒及電解質(zhì)失衡,如使用縮宮素時停用縮宮素,予哌替啶100 mg肌注,也可予硫酸鎂靜滴抑制宮縮后觀察是否存在胎兒窘迫;如宮口開全,孕婦骨盆正常,胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘平面以下,可行陰道助產(chǎn)如產(chǎn)鉗或胎頭吸引器盡快結(jié)束分娩.②臀位:因存在陰道分娩過程中胎兒胸鎖乳突肌損傷、骨折、臂叢神經(jīng)損傷、后出頭困難、新生兒窒息、滯產(chǎn)、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥,加上低年資醫(yī)生缺乏臀位助產(chǎn)經(jīng)驗(yàn),所有臀位孕婦均以剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠;臀位孕婦在孕30周后可以嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下采用以下方法矯正胎位:胸膝臥位、激光照射或艾灸至陰穴、外轉(zhuǎn)胎位術(shù);未能矯正胎位者,將孕婦情況、胎兒情況作綜合分析,嚴(yán)格臀位剖宮產(chǎn)手術(shù)指征,除有狹窄骨盆、軟產(chǎn)道異常、胎兒體重大于3 500 g、胎兒窘迫、妊娠合并癥、高齡初產(chǎn)、有難產(chǎn)史、不完全臀先露等臀位剖宮產(chǎn)手術(shù)指征者[4],部分臀位孕婦可以行臀位自然分娩、臀位部分牽引術(shù)或臀位牽引術(shù)結(jié)束妊娠;加強(qiáng)低年資醫(yī)生臀位助產(chǎn)等技術(shù)培訓(xùn),使低年資醫(yī)生能熟練掌握臀位助產(chǎn)等陰道手術(shù)操作,一定程度上能夠減少臀位剖宮產(chǎn)率.③社會因素:人們對分娩的恐懼、認(rèn)為剖宮產(chǎn)新生兒"聰明"、選擇"時辰"分娩等因素導(dǎo)致近年來社會因素剖宮產(chǎn)率的增高,應(yīng)充分利用孕婦學(xué)校加強(qiáng)對孕婦及家屬的宣教,了解妊娠、分娩的生理過程,宣傳自然分娩的好處,剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦及新生兒的影響,宣傳無痛分娩及拉瑪澤呼吸法可轉(zhuǎn)移疼痛,放松肌肉,達(dá)到順利分娩.④臍帶繞頸,羊水過少并不是絕對的剖宮產(chǎn)手術(shù)指征,可以動態(tài)觀察胎動、B超、臍帶血流、胎兒監(jiān)護(hù)等,嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下陰道試產(chǎn).在基層醫(yī)院,胎兒窘迫,臀位是兩大主要剖宮產(chǎn)手術(shù)指征,加強(qiáng)此兩類孕婦的管理,一定程度上能夠降低剖宮產(chǎn)率.

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].5版.人民衛(wèi)生出版社.1999:796.

[2]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].5版.人民衛(wèi)生出版社.1999:389.

[3]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.人民衛(wèi)生出版社.2008:135.

[4]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.人民衛(wèi)生出版社.2008:350.