朱治國(guó) 谷志余 陳海

桑植縣人民醫(yī)院泌尿外科，湖南 桑植 427100

B超引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療孤立腎腎結(jié)石

朱治國(guó) 谷志余 陳海

桑植縣人民醫(yī)院泌尿外科，湖南 桑植 427100

目的探討B(tài)超引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療孤立腎結(jié)石的療效及安全性。方法回顧性分析2009年1月—2010年12月接受B超引導(dǎo)下行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療16例孤立腎結(jié)石患者的臨床資料，所有患者采用單通道碎石，術(shù)中留置腎造瘺管及雙J管，術(shù)后隨訪患者結(jié)石清除率，血清肌酐，尿素氮，有無(wú)新發(fā)高血壓。結(jié)果12例患者一期手術(shù)清除結(jié)石，2例患者二期手術(shù)清除結(jié)石，2例患者二期手術(shù)后有結(jié)石殘留行體外沖擊波碎石后清除結(jié)石，1例患者術(shù)后遲發(fā)性出血，經(jīng)高選擇性介入栓塞治療治愈，無(wú)重大并發(fā)癥，隨訪1年，患者腎功能改善，無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)及新發(fā)高血壓患者。結(jié)論微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療孤立腎腎結(jié)石成功率和并發(fā)癥發(fā)生率與非孤立腎患者相同，是安全有效的治療方式。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡；孤立腎；腎結(jié)石

在泌尿外科處理孤立腎合并腎結(jié)石是一個(gè)挑戰(zhàn)，為探討B(tài)超引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療孤立腎結(jié)石的療效及安全性，2009年1月—2010年12月，該科共收治孤立腎腎結(jié)石16例，采用B超引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組16例孤立腎患者，男性11例，女性5例，年齡23～72歲，平均49.6歲，先天性腎缺如2例，因腎結(jié)石、腎積水、腎腫瘤行腎切除6例，8例患者因腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石致一側(cè)腎無(wú)功能，患者術(shù)前行腎功能檢查，10例患者腎功能正常，6例患者術(shù)前肌酐 153～370 μmoL/L，平均 231.5 μmoL/L，術(shù)前行腹部平片、靜脈腎盂造影或CT檢查明確結(jié)石大小及位置，平均結(jié)石大小2.1～3.5 cm，腎盂結(jié)石5例，鹿角型結(jié)石11例，術(shù)前行尿培養(yǎng)，對(duì)陽(yáng)性者以敏感抗生素治療至尿培養(yǎng)陰性，術(shù)前合并高血壓4例，以降壓藥物糾正，輕度貧血2例，無(wú)需輸血。

1.2 治療方法

患者取聯(lián)合腰麻，截石位，輸尿管鏡直視下患側(cè)留置輸尿管導(dǎo)管，留置導(dǎo)尿管；改俯臥位，腹部墊高，使腰背部成一平面，輸尿管導(dǎo)管逆行注入生理鹽水制造人工腎積水，根據(jù)術(shù)前三維CT選擇11肋間或12肋下，腋后線和肩胛下角線之間穿刺點(diǎn)，18號(hào)腎穿刺針超聲引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)腎盞，有黃清尿液流出證明進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，留置斑馬導(dǎo)絲，筋膜擴(kuò)張器逐次擴(kuò)張至16 F，置入套管建立工作通道，輸尿管鏡直視下進(jìn)入，觀察腎集合系統(tǒng)及結(jié)石情況，接氣壓彈道碎石裝置進(jìn)行碎石，從結(jié)石邊緣開(kāi)始逐漸縮小結(jié)石，灌注泵連續(xù)灌注，沖出結(jié)石顆粒，檢查可視范圍內(nèi)腎盂腎盞，留置雙J管至膀胱，留置腎造瘺管引流腎集合系統(tǒng)，術(shù)后臥床休息，抗生素預(yù)防感染，術(shù)后1周復(fù)查腹部平片，無(wú)結(jié)石殘留可拔除腎造瘺管，有結(jié)石殘留可行二期碎石或體外沖擊波碎石，術(shù)后1月拔除腎造瘺管。術(shù)后1月、3月、6月、1年隨訪結(jié)石清除率，腎功能，有無(wú)新發(fā)高血壓。

2 結(jié)果

該組16例患者，所有患者均采用單通道碎石，12例Ⅰ期手術(shù)清除結(jié)石，2例患者Ⅱ期手術(shù)清除結(jié)石，2例患者術(shù)后有結(jié)石殘留行體外沖擊波碎石治療。平均手術(shù)時(shí)間105 min，平均住院時(shí)間12 d。術(shù)后1例患者第5天出血量約800 mL，經(jīng)血管造影證實(shí)為動(dòng)靜脈瘺形成，行高選擇性栓塞治療，出血停止，術(shù)后復(fù)查隨訪腎功能良好，無(wú)并發(fā)術(shù)后高血壓。

術(shù)后定期隨訪，2例患者術(shù)后有腎下盞結(jié)石殘留＜3 mm，認(rèn)為無(wú)治療意義，無(wú)新發(fā)高血壓患者，原高血壓患者藥物控制良好，原6例術(shù)前肌酐增高者腎功能不同程度改善，無(wú)患者發(fā)展為尿毒癥需要血液透析。

3 討論

孤立腎合并腎結(jié)石如果不治療會(huì)損害腎功能，造成危及生命的感染，完整清除結(jié)石能清除感染源，解除梗阻，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)最先在1976年用于治療腎結(jié)石，隨著器械的發(fā)展與技術(shù)的進(jìn)步，成功率增加，并發(fā)癥越來(lái)越少，是大及復(fù)雜性腎結(jié)石的首選。其并發(fā)癥雖然發(fā)生率低，但如果發(fā)生嚴(yán)重的出血甚至危及生命的出血，需要行腎部分切除或者腎切除，對(duì)于孤立腎患者可能導(dǎo)致無(wú)腎臟，需要長(zhǎng)期的血液透析或腎移植。

腎血流量占心臟每搏輸出量的20%，在手術(shù)的過(guò)程中有可能損傷段動(dòng)脈或葉間動(dòng)脈引起嚴(yán)重的出血。江先漢等總結(jié)26例需要輸血的患者中，9例為孤立腎，8例行栓塞的患者中5例為孤立腎，認(rèn)為兩者都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與孤立腎血流代償性增加，血管增粗，在行手術(shù)時(shí)更易引起出血[1]。為減少出血及減小出血風(fēng)險(xiǎn)作者總結(jié)如下：①術(shù)前行尿培養(yǎng)檢查，對(duì)培養(yǎng)陽(yáng)性及可能合并感染的患者采取抗生素治療，術(shù)前行螺旋CT三維成像檢查，了解結(jié)石大小，形態(tài)，與腎集合系統(tǒng)關(guān)系，設(shè)計(jì)穿刺部位；②術(shù)中逆行插管注入生理鹽水，制造人工腎積水，利于B超觀察腎集合系統(tǒng)與腎結(jié)石的三維立體結(jié)構(gòu)，B超下可觀察穿刺針路徑角度方向及深度，有黃清尿液流出時(shí)停止進(jìn)針；③采用筋膜擴(kuò)張器代替金屬擴(kuò)張器，且擴(kuò)張至14～16 F，較傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡擴(kuò)張時(shí)較少撕裂血管，大大減少術(shù)中術(shù)后出血可能性；④術(shù)中避免鏡體操作角度范圍過(guò)大，Tsujimoto在用尸腎模擬經(jīng)皮腎鏡的操作過(guò)程中發(fā)現(xiàn)不至于造成腎撕裂傷的安全角度為18～37°[2]，對(duì)于結(jié)石負(fù)荷較大的患者分期手術(shù)，對(duì)于出血至視野不清時(shí)，中止手術(shù)10 min，夾閉工作通道10 min，大部分都可以止血，繼續(xù)手術(shù)；⑤血管造影既是診斷又是治療方式，對(duì)于出血量較多的患者早期采用高選擇性血管栓塞方式治療，大多可治愈，避免腎切除。

孤立腎患者對(duì)結(jié)石清除率較雙腎患者高，因殘留結(jié)石可移位至腎盂或輸尿管造成急性梗阻。術(shù)中采用氣壓彈道碎石從結(jié)石邊緣碎石，使碎石顆粒＜3 mm，將結(jié)石體積逐縮小，避免從結(jié)石中間碎石造成較大結(jié)石顆粒移位至各腎盞增加手術(shù)難度，術(shù)中留置雙J管有利于細(xì)小結(jié)石顆粒排出，對(duì)于較大的殘留結(jié)石可二期手術(shù)或體外沖擊波碎石。

孤立腎患者在較少結(jié)石殘留的同時(shí)要盡可能的減少對(duì)腎臟的損傷，Mayo[3]等觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后幾周內(nèi)在腎造瘺的位置會(huì)留下微小但持久的疤痕組織，這種損傷可逐漸消退也可擴(kuò)展至更大的疤痕，多通道可加重這種損傷。Webb和Fitzpatrick用狗的動(dòng)物模型證實(shí)在合適的位置的≤22 F的穿刺通道對(duì)腎脈管系統(tǒng)的損傷不大[4]。該組患者均擴(kuò)張至14～16 F，術(shù)后隨訪1年腎功能均不同程度的好轉(zhuǎn)，無(wú)新發(fā)高血壓及尿毒癥需要血液透析患者，對(duì)于孤立腎患者應(yīng)最大限度的保護(hù)腎功能，采取單通道，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡可能更為合理。

[1]江先漢，李遜，何永忠，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后需輸血及栓塞的原因分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2010，16（8）：817-820.

[2]Tsujimoto Y,Shima H,Mori Y,et al.Destruction of renal parenchyma at percytaneous nephrolithotripsy,experimental study[J].Hinyokika kiyo，1989，35(7):1099-1103.

[3]Mayo ME,Krieger JN,Rudd TG.Effect of percutaneous nephrostolithotomy on renal function.[J].J Urol.1985（133）:167.

[4]Webb DR,Fitzpatrick JM.Percutaneous nephrollithotripsy:a functional and morphological study[J].J Urol,1985（134）:587-591.

Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy Under Ultrasound for Calculi in Patients with Solitary Kidney

ZHU Zhiguo GU Zhiyu CHEN Hai
Department of Urology,The people's hospital of Sangzhi county,Sangzhi427100,China

ObjectiveTo evaluate minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the patients with solitary kidneys.MethodsFrom January 2009 to december 2010,16 patients with kidney calculi in solitary kidneys underwent minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,the date was reviewed retrospectively.ResultsThe calculi were extracted successfully in 12 patients after the first session,2 patients after the second session,2 patients were treated by ESWL after the second operation.1 patient had delayed hemorrhage were cured by angiography and embolization,no major complications occurred,by the end of follow-up there was no new onset hypertention,and renal function improved significantly,no caculi recurrence.Condusion The rate of success and complications seem to be similar to the double kidney,minimally invasive percutaneous nephrolithotomy is not only effective but is also safe in the solitary kidney with calculi.

Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy;Solitary kidney;Kidney calculi

R691.4

A

1674-0742（2013）02（b）－0020-02

2012-12-03）