孫 靖 田 芳 張 紅

天津醫(yī)科大學眼科中心，天津 300384

白內障是世界上第1位的致盲原因，在我國約占盲人總數的一半，而目前我國的白內障手術率仍比較低，因此，提高白內障手術數量，同時確保手術質量，是當前防盲治盲工作亟待解決的問題[1-2]。超聲乳化技術是集光、機、電等高科技于一體的快捷、有效的新技術，可以實現群體化、大規(guī)模手術，提高我國白內障手術的數量和質量。在我國很多醫(yī)院甚至包括邊遠地區(qū)的醫(yī)療機構，都配備了價格不菲的超聲乳化儀，但由于缺乏專家指導，而且超聲乳化手術的學習曲線較長等特殊性[3]，使得這項技術的普及受到明顯限制。本中心原名世界人工晶體中國天津培訓中心，是我國最早的專門施行人工晶狀體植入手術的?？漆t(yī)院及培訓中心。自2006年本中心立足正規(guī)化培訓，強調理論指導與由簡入繁、循序漸進的規(guī)范的超聲乳化培訓體系，收到了良好的效果，現報道如下：

1 培訓對象

本課題選取從事眼科臨床工作3年以上，具有一定的眼科臨床經驗和顯微手術基礎（行囊外白內障摘除術20例以上）、有行醫(yī)執(zhí)照的本院住院醫(yī)生、進修醫(yī)生20人為培訓對象。培訓學員在天津醫(yī)科大學眼科中心白內障科接受6個月培訓，實行帶教老師負責制。

2 培訓方法

2.1 基礎理論和臨床技能培訓

基礎理論和臨床技能的培訓以國內知名教授撰寫的白內障手術相關專著為藍本自編教材，通過多媒體教學對參加白內障手術培訓的醫(yī)生進行理論培訓2周；教授超聲乳化儀相關的理論知識，要求了解機器運行的原理，請儀器方面的工程師對手術中各種參數的設置給予詳細講解；了解各種人工晶狀體的生物學特性及特殊功能，掌握如何計算人工晶狀體度數及合理選擇。安排每個醫(yī)生到眼科輔助檢查室輪轉，掌握眼科A/B超、角膜曲率、角膜地形圖等儀器的操作，并由具有一定經驗的帶教老師作一對一技術指導，重點指導各種儀器使用的正確手法、臨床結果的判斷等，使其在今后的獨立工作中能進行規(guī)范化的操作。

2.2 動物眼手術練習

在結束理論基礎知識和眼科輔助檢查學習2周后，進入動物眼手術練習階段，持續(xù)2周。從市場上買回新鮮豬眼，對培訓醫(yī)生進行超聲乳化手術操作訓練，如：在眼科顯微鏡下練習作各種切口、環(huán)形撕囊、超聲乳化、人工晶狀體植入等步驟；教師演示晶狀體的乳化操作技術，講解操作的難點和要點，在教師指導下學員進行動物眼操作。此外，對學員的每個操作步驟進行錄像并點評，對不規(guī)范的動作進行糾正。

2.3 多媒體教學

錄制白內障超聲乳化手術培訓光盤，包括常規(guī)、復雜及出現并發(fā)癥的超聲乳化手術，讓每個學員反復觀看、揣摩。

2.4 眼科臨床手術技能培訓

在進入培訓的第2個月進入臨床手術培訓。最初2周安排跟臺觀摩手術，了解每一個手術步驟的標準操作，然后在帶教老師指導下首先從最簡單步驟如作角膜切口、注吸皮質、植入人工晶狀體開始學習操作，然后練環(huán)形撕囊，如能完整完成撕囊步驟10例，可開始行晶狀體核超聲乳化的練習。在超聲乳化練習的過程中，首先學習水分離、刻槽、劈核，超核塊，有了一定的眼、手、腳、耳的協(xié)調配合后，然后開始進行完整的手術操作。帶教老師在助手鏡下觀察受訓者每一步的手術操作，遇到異常情況，帶教老師需指導或接手解決，尤其是出現并發(fā)癥時，要及時補救。術畢由帶教老師進行總結、點評，并對術中出現的問題做重點指導。一般在最后2個月能獨立手術20例。每位受訓的醫(yī)師將自己做過的手術進行登記，如實記錄并發(fā)癥，手術室實時錄像，以備培訓課程結束時綜合評價之用。

3 培訓效果

半年培訓結束時，所有受訓的20名學員均能準確地完成病史采集；眼部檢查操作正確而熟練；能熟練完成白內障術前必要的眼部輔助檢查，包括：A/B超、角膜曲率；并能根據患者情況合理選擇人工晶狀體的度數和類型；能完成簡單的超聲乳化手術，掌握對白內障術后的常見并發(fā)癥處理；基本手術操作比較準確和規(guī)范，顯微手術操作合格。對20個學員的學習過程進行統(tǒng)計，每個學員平均獨立完成20個白內障病例（選擇不伴有其他眼病，條件較好白內障患者）。術中嚴重并發(fā)癥中，玻璃體脫出的發(fā)生率為5.12%，后囊膜破裂的發(fā)生率為8.47%，無晶狀體核墜入玻璃體、爆發(fā)性脈絡膜上腔出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術后早期并發(fā)癥最常見為輕、中度角膜水腫，經局部藥物治療均可恢復。

4 培訓經驗

目前白內障仍是我國第1位的致盲眼病，而白內障超聲乳化手術學習曲線較長，手術要求操作精細，術中一旦發(fā)生手術并發(fā)癥，若處理不得當，往往會造成不可挽回的視功能損害，加重患者的痛苦。提高白內障超聲乳化手術質量，防治手術并發(fā)癥發(fā)生最重要的環(huán)節(jié)是加強手術基本功的訓練和開展正規(guī)化培訓，因此，白內障超聲乳化手術的規(guī)范化培訓及考核體系的建立，對于培訓出更多的高水平白內障手術醫(yī)生具有深遠的意義，有利于我國白內障手術率的進一步提高。本研究基于此目的，總結多年的培訓經驗，建立了由簡入繁、循序漸進的規(guī)范的超聲乳化培訓體系，為廣大高年資眼科醫(yī)生提供了一個良好的訓練機會，通過這種理論和實踐相結合的訓練模式，高年資住院醫(yī)生從動物眼訓練過渡到人眼手術，從簡單風險小的步驟如做角膜切口、注吸皮質、人工晶狀體植入過渡到復雜風險高的步驟如環(huán)形撕囊、超聲乳化晶狀體核。本研究建立的白內障超聲乳化手術的規(guī)范化培訓及考核體系，將重點放在以下幾個方面，而且在實踐中證實了這是科學合理、行之有效的。①扎實的理論基礎：沒有理論指導的實踐將是盲目的實踐，因此，我院的培訓從學習超聲乳化技術的基礎理論知識、手術步驟、各步操作技巧等入手，安排學員認真、反復觀看標準白內障超聲乳化手術錄像，講解各步驟的手術要點和注意事項，加深理解，每次練習后結合實際操作中遇到的問題，帶著問題再去觀看錄像，重點突破，通過反復觀摩—實踐—思考，學習者進步很快；近年來，國內外不斷研發(fā)和運用手術模擬系統(tǒng)進行培訓[4-5]，取得了良好的效果，將來條件成熟也應積極采用。②循序漸進，嚴格把關，將手術風險降到最低：采用嚴格的考核制度，只有在動物眼手術考核合格后，才能做臨床眼科手術的助手，從做簡單風險小的步驟開始，合格后才能逐漸做復雜風險高的操作，直到帶教老師認為可獨立手術，在出現相關并發(fā)癥之后，學習者不能輕易進行下一步操作，需由帶教醫(yī)師決定下一步的手術操作，以保證手術的安全。帶教醫(yī)師負責制是防范嚴重并發(fā)癥發(fā)生的重要保證。③科學合理選擇病例：要選擇全身條件及眼部條件較好，適合讓受訓對象進行操作的患者，如年齡不宜太大或太小，不伴有嚴重的心腦血管疾病、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病等；精神不過于緊張，在手術過程中能與醫(yī)生較好地配合等；不宜選擇眼部情況過于復雜的病例，如硬核白內障、外傷性白內障、并發(fā)性白內障、患眼同時伴有高度近視或其他眼部疾病等。在帶教醫(yī)生的指導下嚴格選擇合適的病例，既要讓受訓對象得到一定的鍛煉，也要保證手術的安全，在培訓過程中受訓者能逐步增強信心，也能為患者提供最規(guī)范、最安全的手術方式，保證手術質量[6-8]。

最后，希望通過總結筆者的經驗，不斷探索和完善，建立適合在我國開展的、行之有效的“白內障超聲乳化手術醫(yī)生培訓”模式，為廣大白內障患者重新獲得光明而努力，并為建立一整套完善的眼科手術醫(yī)生手術培訓方法和模式提供經驗。

[1]管懷進.如何進一步提高我國白內障手術的數量與質量？[J].眼科，2006，15（1）：7-9.

[2]Huang W，Huang G，Wang D，et al.Outcomes of cataract surgery in urban southern China：the Liwan Eye Study[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，2011，52（1）：16-20.

[3]Carricondo PC，Fortes AC，Mourao PC，et al.Senior resident phacoemulsification learning curve[J].Arq Bras Oftamol，2010，73（1）：66-69.

[4]梁莉，魏銳利，湯智.虛擬現實在眼科教育中的應用[J].中國高等醫(yī)學教育，2005，19（5）：86-87.

[5]Spiteri A，Aggarwal R，Kersey T，et al.Phacoemulsification skills training and assessment[J].Br J Ophthalmol，2010，94（5）：536-541.

[6]謝衛(wèi)東，陳湘中，譚友泉，等.白內障手法切核與超聲乳化術的對比研究[J].中國醫(yī)師雜志，2004，6（10）：1383-1384.

[7]顧秋艷.臨床醫(yī)學眼科方向專業(yè)實習生的帶教方法及重點[J].現代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24（7）：1105-1106.

[8]余濤，陰正勤，王一.眼科實習帶教的點滴體會[J].醫(yī)學教育研究，2002，15（3）：30.