黃進能

廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院你，廣西南寧530011

腰大池置管持續(xù)外引流可以通過腦脊液自然循環(huán)的途徑加速廓清，促進腦脊液更新，降低顱內壓，減少后期腦積水的發(fā)生；可以使腦脊液切口外漏的方向轉移，漏口保持干燥，使漏口有良好的愈合環(huán)境和充分的愈合時間。但由于腰大池置管持續(xù)外引流無調節(jié)裝置，腦脊液引流的量受引流瓶的高度影響，病人翻身、咳嗽、打噴嚏、躁動及大小便等，因體位改變或瞬間顱內壓的升高常常不能很好的控制腦脊液引流的速度及量，從而可能會引起腦脊液引流過多過快出現(xiàn)腦疝或低顱內壓綜合征，使病人病情加重甚至死亡。為探討可控性腰大池持續(xù)外引流在神經外科應用的療效，該科通過對腰大池置管持續(xù)外引流進行改良使之形成了可控性的腰大池置管持續(xù)外引流，自2008年6月—2013年3月采用可控性腰大池置管持續(xù)外引流治療87例外傷性蛛網膜下腔出血、高血壓腦出血并破入腦室系統(tǒng)、顱內感染、腦脊液切口漏患者獲得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

該組病例共 87例，男 56例，女 31例，年齡 9～81歲，平均41.8歲。其中外傷性蛛網膜下腔出血13例,高血壓腦出血破入腦室51例，開顱術后顱內感染17例，開顱術后腦脊液切口漏6例。

1.2 材料與方法

1.2.1 材料 1次性中心靜脈導管包1個，其內有200 mm中心靜脈導管1條，600 mm導引導絲1根，100 mm擴張器1個，68 mm穿刺針1枚）；中心靜脈壓測量尺1把；AJ5800型電腦輸液泵1臺；1次性輸液管一付及輸液瓶1個；1次性引流袋1個。

1.2.2方法 病人取側臥位，頭和雙下肢屈曲，常規(guī)在L3～4間隙消毒、鋪巾、利多卡因局部麻醉，用中心靜脈穿刺針穿刺，成功后見有腦脊液流出，從中心靜脈穿刺針側孔置入J型導引導絲約10～12 cm，退出中心靜脈穿刺針，順著導引導絲放入擴張器擴大穿刺隧道后退出，再順著導引導絲置入中心靜脈導管約10～12 cm，退出導引導絲，將中心靜脈導管保留于蛛網膜下腔，并用縫線縫合固定于皮膚，外接三通管，一端接引流管經AJ5800型電腦輸液泵后接一次性引流袋，側端接一次性輸液管并將它上端插入無菌空輸液瓶內，輸液管置入中心靜脈壓測量尺槽中，掛于輸液架上或垂直固定在床邊的墻壁上，0點位置的位于病人平臥位在腋中線水平上。用三通管控制腦脊液引流方向，關閉三通管一次性引流袋端，于側端輸液管可見腦脊液波動，此腦脊液柱的高度即為病人的顱內壓。平常關閉三通管側端，每1～2 h關閉三通管引流袋端開放三通管側端測顱內壓1次，將顱內壓控制在80～180 mmH2O之間，根據(jù)顱內壓的情況調節(jié)輸液泵腦脊液引流的速度及引流量，大約為5～10 mL/h，引流管留置時間約5～14 d。

2 結果

該組87例中，外傷性蛛網膜下腔出血13例均痊愈；高血壓腦出血并破入腦室系統(tǒng)51例，痊愈17例，好轉20例，植物生存3例，病情加重自動出院4例，死亡7例；開顱術后顱內感染者17例,痊愈11例，好轉4例，死亡1例，1例病情加重家屬放棄治療后出院；開顱術后腦脊液切口漏6例均痊愈。

3 討論

外傷性蛛網膜下腔出血、高血壓腦出血并破入腦室系統(tǒng)、顱內感染易使蛛網膜下腔粘連，腦脊液循環(huán)通路受阻，導致顱內高壓及后期的腦積水。腦脊液切口漏的最大危害是漏口經久不愈，易繼發(fā)顱內感染，腦脊液切口漏的時間越長，感染機會越大[1]。早期腰大池持續(xù)外引流已經廣泛應用于此類患者,并獲得了良好的療效[2]，其具有以下優(yōu)點:①創(chuàng)傷小，于床邊局麻下就能完成，穿刺簡單，減少因反復腰穿造成患者穿刺部位的損傷和精神上的痛苦。②行側腦室外引流術可致腦組織損傷,有可能出現(xiàn)穿刺通道出血的可能，風險較大。③留置引流管時間長,一般留置約2周時間，必要時甚至可留置4周；而側腦室外引流術留置管時間短，一般不超過7 d。④感染率低，與側腦室外引流相比感染率明顯減少。⑤能通過外引流將顱內的毒素、細菌、炎性物質及破碎紅細胞釋放的血紅蛋白引流出顱外，顯著降低腦脊液中的細菌濃度，減輕感染。⑥經鞘內取腦脊液送檢化驗或鞘內治療方便；經腦室外引流管注射藥物對腦室的刺激性大，容易引起不良反應。⑦使腦脊液循環(huán)改道，使顱內腦脊液減少，顱內壓降低，使硬腦膜漏口干燥，肉芽組織形成，利于漏口愈合。⑧腰大池置管持續(xù)外引流可以避免反復腰穿所致的局部紅腫及蛛網膜下腔粘連，降低了下一次操作的困難，減少了臨床工作量。

腰大池持續(xù)外引流存在以下缺點:①腦脊液引流的量受引流瓶的高度影響，病人翻身、咳嗽、打噴嚏、躁動及大小便等，因體位改變或瞬間顱內壓的升高常常不能很好的控制腦脊液引流的速度及量，從而可能會引起腦脊液引流過多過快而出現(xiàn)腦疝或低顱內壓綜合征，使病人病情加重甚至死亡。②對于顱內壓很高的患者，開始不易控制腦脊液引流的量和速度，引流瓶的高度不好調節(jié)，容易使腦脊液引流過快。③腦脊液引流的量和速度受引流瓶的高度，患者體位改變或瞬間顱內壓變化的影響，不利于護理工作的進行。④不能準確的根據(jù)顱內壓調節(jié)腦脊液引流的速度及量。

可控性腰大池置管持續(xù)外引流是在腰大池置管持續(xù)外引流的基礎上，應用靜脈輸液泵及簡易的顱內壓監(jiān)測裝置調節(jié)引流量及動態(tài)觀察顱內壓，其具有下列優(yōu)點:①腦脊液引流的量不受引流瓶的高度、患者的體位改變及瞬間顱內壓升高等因素的影響，既避免了因體位改變而影響腦脊液引流的速度及量。②能根據(jù)顱內壓平穩(wěn)的、安全的引流腦脊液，并可以防止腦脊液逆流，減少逆行感染的發(fā)生率，提高了治療患者的臨床療效和生活質量。③可以較為準確的根據(jù)顱內壓調節(jié)腦脊液引流的速度及量。④減少了護理工作量，方便護理工作的進行，能準確的動態(tài)觀察顱內壓的變化。

可控性腰大池置管持續(xù)引流注意事項:①嚴格的無菌操作，由于可控性腰大池置管持續(xù)外引流操作時接口較多，如操作時無菌觀念不強，則易引起顱內感染，因此，在置管、接輸液管、輸液空瓶和引流瓶時應嚴格無菌操作。②對于顱內壓很高的患者，置管前最好在快速靜滴20%甘露醇125 mL后0.5 h進行[3]，以防止開始穿刺及接管操作過程中腦脊液引流過多過快而出現(xiàn)腦疝。③用中心靜脈導管置管是由于中心靜脈導管管徑較粗，不易因腦脊液中破碎的組織阻塞導管，如果發(fā)現(xiàn)引流管堵塞，多是因為導管折扁引起，故應注意檢查引流管的情況。④引流過程中除定期測顱內壓外，還要注意患者的臨床表現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)患者的臨床表現(xiàn)與測定得顱內壓不符時，要盡快查找原因并及時處理。⑤盡量縮短置管的時間，如已達到預期療效即可撥管。

[1] 郭軍,張俊義,王建軍,等.腰大池持續(xù)引流在神經外科的應用體會[J].內蒙古醫(yī)學雜志，2011，43(12):1497-1498.

[2] 馮偉,張新定.腰大池引流治療外傷性蛛網膜下腔出血38例分析[J].中國臨床神經外科雜志,2012,17(2):104.

[3] 韓擁勝,趙伍兵,高薇,等.腰大池引流在神經外科治療中的應用體會[J].海南醫(yī)學，2010，21(6):73-75.