陳曉磊 汪漢民

河南省第二人民醫(yī)院，河南鄭州450000

膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷(Anterior Cruciate Ligament，ACL)隨著運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷的逐漸增多成為運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的損傷。ACL是膝關(guān)節(jié)重要的靜穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，前交叉韌帶嚴(yán)重?fù)p害后會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低，運(yùn)動(dòng)功能障礙。這樣會(huì)導(dǎo)致一系列并發(fā)癥的產(chǎn)生，比如膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，半月板及軟骨退變，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等疾病。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)作為一種骨科微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、術(shù)后疼痛輕、療效肯定等優(yōu)點(diǎn)。研究表明，當(dāng)前對(duì)ACL損傷比較有效的方法是關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)[1]。為探討及分析關(guān)節(jié)鏡在膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂韌帶重建中的應(yīng)用，該院采用這種技術(shù)治療該院在2012年3月—2013年4月間收治的膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷患者36例，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治前交叉韌帶斷裂患者36例，其中，男22例，女14例，年齡16～60歲，平均年齡32.25歲。36例患者中，交通意外23例，運(yùn)動(dòng)損傷13例，36例患者均有膝關(guān)節(jié)外傷史，且損傷部位均為前交叉韌帶斷裂，左側(cè)21，右側(cè)15，其中合并半月板損傷8例。所有患者均有關(guān)節(jié)腫痛，走路不穩(wěn)，走路疼痛等癥狀，病程在1周～3.5年。所有患者手術(shù)前皆進(jìn)行MRI檢查，結(jié)果顯示為前交叉韌帶斷裂合并或不合并半月板損傷，未見(jiàn)后交叉韌帶斷裂征像。 Lysholm 評(píng)分平均 33～71分(53±5.16)，軸移試驗(yàn)，前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)均呈陽(yáng)性。

1.2方法

采取連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻，仰臥位，大腿近段常規(guī)止血帶。常規(guī)膝前內(nèi)外側(cè)入路進(jìn)行檢查以確定前交叉韌帶的斷裂位置。對(duì)臏上囊，關(guān)節(jié)軟骨，半月板等部位是否有尿酸鹽結(jié)晶沉積進(jìn)行檢查，同時(shí)檢查有無(wú)伴隨性損傷。檢查發(fā)現(xiàn)，26例患者存在股骨止點(diǎn)斷裂，體部斷裂10例，合并半月板損傷8例。對(duì)滑膜，軟骨和半月板損傷，清理髁問(wèn)窩內(nèi)滑膜，清理韌帶殘端組織，讓髁問(wèn)窩外側(cè)壁及后緣充分顯露出來(lái)，重新建立斷裂的前交叉韌帶。36患者的重建肌腱直徑進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，17例患者7 mm左右，4例患者6 mm左右，16例患者8 mm左右。定位點(diǎn)為ACL脛骨止點(diǎn)殘跡處，脛骨定位器作為向?qū)с@入定為針，以最小號(hào)脛骨鉆鉆空進(jìn)行逐漸擴(kuò)大，直到移植肌腱直徑大小。用ACL股骨定位器度股骨外科髁內(nèi)側(cè)面進(jìn)行定位。以定位器作導(dǎo)向鉆入克氏針，隧道深度達(dá)3 cm。放置重建肌腱及固定股骨端：由前內(nèi)側(cè)入路置入把脛骨隧道定位器植入，選擇合適的空心鉆（與移植物適配）沿著定位器針的方向鉆取建立脛骨隧道，讓股骨隧道定位于左膝1點(diǎn)位，右膝11點(diǎn)位。隧道中心點(diǎn)位于內(nèi)、外側(cè)髁間棘連線同外側(cè)半月板后角延長(zhǎng)線的交叉點(diǎn)。實(shí)用股骨定位器通過(guò)脛骨隧道打入導(dǎo)針，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下屈膝90°角，使得4股肌腱分開(kāi)。中央插入螺釘鞘試模制作螺釘鞘通道，遂將螺釘鞘插入，然后把錐度螺釘擰入，并把外露的肌腱切除。安裝完畢韌帶后，對(duì)可修復(fù)的半月板進(jìn)行縫合，采取關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對(duì)半月板在紅區(qū)及交界區(qū)的桶柄狀撕裂及縱裂進(jìn)行探查，并進(jìn)行半月板修復(fù)。其中，采取Rapidloc對(duì)體部、后角進(jìn)行修復(fù)，而用可吸收縫線方法對(duì)前角進(jìn)行修復(fù)。最后對(duì)脛骨段進(jìn)行固定。肌腱收緊，用Rigidfix固定股骨端，Intrafix固定脛骨端，若用Endobutton對(duì)股骨端進(jìn)行固定則可以吸收擠壓釘法對(duì)脛骨端進(jìn)行固定。隨后，關(guān)節(jié)鏡再次探查重建韌帶的位置。對(duì)修復(fù)或修整的半月板情況進(jìn)行確定。

1.3 手術(shù)配合

術(shù)前詳細(xì)了解患者疾病經(jīng)過(guò)和臨床情況，穩(wěn)定術(shù)前心理狀態(tài)，減輕患者焦慮和恐懼。指導(dǎo)患者行體位的適應(yīng)性訓(xùn)練，必要時(shí)可以向患者展示該院性關(guān)節(jié)鏡手術(shù)刀圖片，并對(duì)微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行適宜介紹。緩解患者緊張的心態(tài)，使其以積極的心態(tài)應(yīng)對(duì)手術(shù)。術(shù)前行空氣凈化，備好關(guān)節(jié)鏡攝像系統(tǒng)，前交叉韌帶重建手術(shù)器械，確認(rèn)手術(shù)用儀器消毒合格?；颊吲浜下樽韼熜醒猜?lián)合麻醉。健肢平行外展進(jìn)行固定，患肢置于支架上，術(shù)中密切觀察患者的生命體征，輸液是否通暢，有無(wú)不適或其它異常情況等。植入人工韌帶并進(jìn)行固定，然后檢查移植韌帶情況，對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行反復(fù)沖洗然后關(guān)閉切口。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入0.5 mL嗎啡和5 mL布比卡因混合液和玻璃酸鈉。引流管連接好負(fù)壓球，用彈力繃帶加壓包扎好后松止血帶[2]。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后第2天行股四頭肌及小腿三頭肌等長(zhǎng)收縮斷裂，術(shù)后24～48 h引流，穿用抗血栓彈力襪。行半月板修復(fù)者術(shù)后石膏固定6周，6周后開(kāi)始功能康復(fù)訓(xùn)練6周后開(kāi)始增大屈曲角度[3]?；颊?周內(nèi)0～45°角。功能鍛煉，6周內(nèi)0～90°角。3個(gè)月后患者可以開(kāi)始患肢負(fù)重訓(xùn)練。手術(shù)后第6周和3、6、12個(gè)月及2年進(jìn)行定期復(fù)查。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)前后Lysholm評(píng)分比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

36例患者手術(shù)切口均一期愈合。術(shù)后早期即行股四頭肌、踝泵，胴繩肌肌力等練習(xí)，4周后患者均可被動(dòng)屈膝90°；術(shù)后12～14周，患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均恢復(fù)到對(duì)側(cè)水平。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月（平均15個(gè)月）療效評(píng)定ACL損傷評(píng)估采用前抽屜試驗(yàn)及Lachman試驗(yàn)；用Lysholm評(píng)分對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分術(shù)前 31～72 分(54±3.63)，術(shù)后 6 個(gè)月為(72.9±7.7)分，術(shù)后 12個(gè)月為(86.8±8.3)分，術(shù)前與術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后所有患者無(wú)感染，無(wú)韌帶自發(fā)斷裂、松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

膝關(guān)節(jié)交叉韌帶位于膝關(guān)節(jié)之中，有前后兩條，交叉如十字，常稱十字韌帶。前交叉韌帶起于股骨髁間窩的外后部，向前內(nèi)止于脛骨髁間隆突的前部，能限制脛骨前移位。后交叉韌帶起于股骨髁間窩的內(nèi)前部，向后外止于脛骨髁間隆突的后部，能限制脛骨向后移位。因此，交叉韌帶對(duì)穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)有重要作用。交叉韌帶位置深在，非強(qiáng)大暴力不易引起損傷或斷裂。交叉韌帶損傷，常是膝關(guān)節(jié)復(fù)合損傷的一部分。一般單純的膝交叉韌帶損傷少見(jiàn)，多伴有側(cè)副韌帶及半月板的損傷。暴力撞擊小腿上端后方是，脛骨向前方移位，會(huì)造成前交叉韌帶損傷。相反，若暴力撞擊小腿上方前方，則脛骨后移，造成后交叉韌帶損傷。研究表明，早期重建損傷韌帶可以避免繼發(fā)性損傷[4]。隨著材料的研究深入，實(shí)驗(yàn)證明，同種異體材料的使用也可以達(dá)到字體移植材料的哦臨床效果[5]。但因?yàn)楫愺w材料可能會(huì)發(fā)生排斥作用，加大感染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用仍然有一定限制[6]。而人工韌帶的效果則和自體材料很相似，客服了并發(fā)癥發(fā)生的幾率，所以得到廣泛應(yīng)用[7-8]。現(xiàn)在關(guān)于韌帶的不同重建方式和固定模式也在廣泛研究中[9]，但臨床效果和廣泛應(yīng)用仍然需要時(shí)間來(lái)驗(yàn)證。

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