王少霞

河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院心內(nèi)科，河南洛陽 471023

肺栓塞（PE）是一種內(nèi)源性或者外源性栓子導(dǎo)致肺動(dòng)脈或其分支阻塞而引起的循環(huán)障礙綜合征，發(fā)病率及病死率較高。 肺栓塞無特異性臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目， 因而容易誤診或者漏診[1-3]。該研究回顧分析了2009 年9 月—2012 年8 月間該院收治的28 例肺栓塞患者的臨床診斷及治療情況，旨在探討提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，并提高臨床診療效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的肺栓塞患者28 例， 其中， 男12 例， 女16例，年齡 36～91 歲，平均 56.0 歲。 基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?7 例、下肢深靜脈血栓3 例、骨折2 例、術(shù)后3 例、服用避孕藥2 例、腦卒中下肢癱瘓長(zhǎng)期臥床2 例、惡性腫瘤疾病4 例、冠心病合并糖尿病2例、心衰1 例，2 例患者無確切基礎(chǔ)疾病。

1.2 體征與癥狀

該組28 例患者中，1 例存在咯血“三聯(lián)征”、胸痛癥狀以及呼吸困難；胸悶、氣喘 18 例，暈厥 4 例，胸痛、咳嗽、咯痰 4 例，咳嗽、咯痰、發(fā)熱 1 例。 12 例患者呼吸頻數(shù)(＞20 次 ／min)，20 例心率增快(＞100 次 ／min)，23 例患者伴血氧飽和度下降(＜90%)。 下肢不對(duì)稱性水腫4 例，呼吸音異常（ 含哮鳴音、濕性啰音，呼吸音減弱）10 例，P2 亢進(jìn)， 頸靜脈怒張、 三尖瓣反流 3 例， 血壓下降 5例，紫紺 12 例。

1.3 輔助檢查

血?dú)夥治觯?8 例病人動(dòng)脈血?dú)夥治鼍崾镜脱跹Y，動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2<60 mmHg 23 例。 血漿D-二聚體26 例為陽性。

心電圖檢查：SIQⅢ和 TⅢ改變 1 例，V1-V4T 波倒置 18 例，右束支傳導(dǎo)阻滯、ST 段改變 2 例， 心房顫動(dòng)、ST 段改變 2 例，竇性心律ST 段改變6 例，單純竇性心動(dòng)過速2 例。

影像學(xué)檢查：5 例X 線片示肺部斑片狀陰影，2 例楔改變,3例表現(xiàn)為肺動(dòng)脈高壓(右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張或肺動(dòng)脈段外突)。26 例CTPA 檢查均可見肺動(dòng)脈內(nèi)有不同程度的腔內(nèi)充盈缺損。 2 例呼吸、心臟驟停，行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸 未行CTPA 檢查。

超聲心動(dòng)圖檢查：8 例存在不同程度的異常， 主要提示右心擴(kuò)大，肺動(dòng)脈高壓。

1.4 誤診情況

首診25 例誤診，其中，肺部感染5 例，心力衰竭9 例，急性冠脈綜合征11 例。

1.5 治療方法

所有確診栓塞患者均需絕對(duì)臥床休息， 并常規(guī)監(jiān)測(cè)患者的動(dòng)脈血?dú)庾兓?、血氧飽和度、心電監(jiān)護(hù)、吸氧情況以及生命體征等。 對(duì)于合并呼吸衰竭者，采用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸；對(duì)于休克者，予以多巴酚丁胺或多巴胺來維持患者的血壓。 視病情以及血栓來源進(jìn)行抗凝及溶栓治療，并合理調(diào)整用藥時(shí)間。 對(duì)于發(fā)病時(shí)間在2 周內(nèi)， 且無溶栓禁忌癥的大面積以及次大面積肺栓塞患者， 予以靜脈泵入2 萬U/kg 尿激酶進(jìn)行靜脈溶栓治療， 總量在100~150 萬U 左右，控制2h 內(nèi)完成給藥，溶栓治療后12 h 予以皮下注射4100U 肝素鈣。 應(yīng)用低分子肝素鈣1~3 d 后，加服華法林，初始劑量為2.5 mg，當(dāng)INR 在2.0~3.0 之間時(shí)，停止低分子肝素鈣，繼續(xù)口服華法林。 非大面積肺栓塞患者不予以溶栓治療，僅予以低分子肝素以及華法林進(jìn)行抗凝治療， 密切監(jiān)測(cè)患者的活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）以及INR 值。

2 結(jié)果

該組28 例患者中， 有22 例患者接受溶栓治療， 其中有19例患者治愈出院，3 例患者死亡， 其中有2 例患者死于循環(huán)呼吸衰竭， 1 例死于溶栓后腦出血。6 例行抗凝治療，經(jīng)過1~3 周的治療后患者的體征以及癥狀得以改善或消失， 3 例伴下肢靜脈血栓患者經(jīng)抗凝治療3～6 個(gè)月后，2 例下肢水腫消失；1 例下肢水腫減輕。

3 討論

肺栓塞患者的臨床特征具有多樣性，其出現(xiàn)咯血“三聯(lián)征”、胸痛癥狀以及呼吸困難的比例還不到30%，因此，對(duì)于此類患者的診斷通常會(huì)出現(xiàn)誤診以及漏診的情況[2]。 在該研究的所有患者中，初次診斷出現(xiàn)誤診的患者共有25 例，其概率為89.3%。 通過對(duì)其出現(xiàn)誤診的原因進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)， 導(dǎo)致患者被誤診的主要原因有：該病不具備典型性，臨床醫(yī)師未能詳細(xì)詢問病史及關(guān)注患者是否有高危、易發(fā)因素，對(duì)不能解釋的肺動(dòng)脈高壓未引起足夠的重視，在診斷和鑒別診斷中很少想到肺栓塞，從而被誤診為冠心病、心衰、肺炎等。

為降低誤診率，提高臨床診療效果，對(duì)于存在惡性腫瘤、下肢靜脈血栓、肥胖癥、創(chuàng)傷、血液疾病、慢性心肺疾病、長(zhǎng)期臥床病史或者長(zhǎng)期口服避孕藥者，如出現(xiàn)下述癥狀或者體征時(shí)，應(yīng)警惕肺栓塞:①突發(fā)心肺異常；②難以用原發(fā)性疾病解釋的臨床表現(xiàn)，如不明原因心動(dòng)過速或者難治性心力衰竭等；③不符合心電圖或者胸片表現(xiàn)的呼吸困難；④不明原因肺動(dòng)脈高壓[3]。 因此，臨床診斷中應(yīng)加強(qiáng)血氧飽和度監(jiān)測(cè)、血?dú)夥治?、超聲心?dòng)圖、心電圖以及胸部X 線檢查等， 對(duì)于肺栓塞的診斷及辨別等均具有重要意義。 對(duì)于疑為肺栓塞者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查，如血D-二聚體、胸 X 線片 CTPA 檢查等[3-4]。

對(duì)于明確診斷為肺栓塞者，應(yīng)盡快實(shí)施有效的治療措施，對(duì)于大面積或者次大面積肺栓塞合并右心功能不全者， 在確定無溶栓禁忌證后，應(yīng)迅速予以溶栓治療，因?yàn)槿芩ㄖ委熆梢匝杆俳獬糠址蝿?dòng)脈阻塞，改善肺血流動(dòng)力學(xué)，降低肺動(dòng)脈壓力，降低病死率[5]。 溶栓治療結(jié)束后或者不符合溶栓指征者，應(yīng)予以低分子肝素或者華法林等進(jìn)行抗凝治療， 以免血栓擴(kuò)大或者發(fā)生再血栓。

綜上，肺栓塞在臨床上并非少見病，臨床醫(yī)生須提高對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)，對(duì)于存在呼吸困難、胸痛、胸悶、心悸、咯血、暈厥等癥狀的患者，應(yīng)想到肺栓塞的可能，結(jié)合必要的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，綜合分析，提高肺栓塞的診斷率和搶救成功率。

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