王 芳 曾 妃

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院ICU，浙江杭州 310019

重癥急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis，SAP）是一種自身消化性疾病，病情復(fù)雜兇險，發(fā)展迅速，短時間內(nèi)可并發(fā)多器官功能損害， 病死率高20%~30%[1]，SAP 腹內(nèi)高壓已引起越來越多臨床醫(yī)生的關(guān)注, 其直接影響著重癥急性胰腺炎本身的治療和預(yù)后, 并且已經(jīng)作為判定重癥急性胰腺炎預(yù)后的重要指標(biāo)之一。SAP 患者常導(dǎo)致腹內(nèi)高壓而并發(fā)腹腔間室綜合征（Abdominal compartment syndrome ACS），引起多器官功能衰竭（multiple organ dysfunction syndrome MODS）。 因此加強腹腔壓力（Intra-abdominal pressure, IAP） 監(jiān)測及認(rèn)識是非常重要的[2]。 現(xiàn)對 2011 年 9月—2012 年4 月該院ICU 收治的53 例重癥急性胰腺炎患者進行腹腔壓力監(jiān)測，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者 53 例，其中男 35 例、女 18 例；年齡 33～68 歲，平均（45.3±7.5）歲。 所有患者均符合重癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，重癥急性胰腺炎的APACHE—II 評分≥8 分[3]。 重癥急性胰腺炎的誘因分別為：膽道疾病34 例、暴飲暴食15 例、酗灑2 例、無明顯誘因2 例。

1.2 測壓方法

該組患者通過測定膀胱內(nèi)壓力（UBP）代替腹內(nèi)壓。 對53 例重癥急性胰腺炎患者入ICU 時即給予留置雙腔導(dǎo)尿管，F(xiàn)oley14~16F，氣囊充氣30 mL 后妥善固定。 導(dǎo)尿管接口連接三通連接管，其一端接引流袋，一端連接有創(chuàng)測壓裝置, 換能器裝置采用美代250，連接飛利浦M60 或M70 多功能監(jiān)護儀。 測定方法：排空膀胱，夾閉尿液引流袋，將導(dǎo)尿管與有創(chuàng)測壓裝置連接，患者取平臥位，將換能器歸零，以患者恥骨聯(lián)合水平為零點，將50 mL 生理鹽水經(jīng)Foley 導(dǎo)尿管注入膀胱后，導(dǎo)尿管與換能器相通，監(jiān)護儀上直接讀取數(shù)據(jù)即為腹內(nèi)壓，單位mmHg。 參照Lu 等[4]的研究推薦WSACS 新4 級標(biāo)準(zhǔn)腹腔內(nèi)壓測量方法，根據(jù)腹內(nèi)壓測量結(jié)果，將腹內(nèi)壓＞12 mmHg 定為腹內(nèi)高壓，其中12~15 mmHg 為Ⅰ級，16~20 mmHg 為Ⅱ級，21~25 為 mmHg 為Ⅲ級，25mmHg 以上為Ⅳ級。 該組患者連續(xù)監(jiān)測7 d，6 h/次測量1 次并記錄循環(huán)、呼吸情況。

2 結(jié)果

該組53 例重癥急性胰腺炎患者無死亡病例，全部治愈。 該組中出現(xiàn)腹內(nèi)高壓者51 例(96.2%)，其中腹內(nèi)壓Ⅰ級13 例、Ⅱ級28 例、 Ⅲ級 9 例、 Ⅳ級 1 例， 其中 1 例腹內(nèi)壓持續(xù)升高， 出現(xiàn)ACS,予行腹腔減壓術(shù)（手術(shù)方式：胰腺壞死組織清除，多管灌洗引流），2 周后好轉(zhuǎn)，其余未出現(xiàn)其他腹內(nèi)壓監(jiān)測相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

3.1 重癥急性胰腺炎早期腹內(nèi)壓監(jiān)測的重要性

腹腔是一個封閉式腔隙，腹腔內(nèi)或腹膜后任何組織、器官或腹水在短時間內(nèi)體積增加超過一定限度均可導(dǎo)致IAP 升高，形成所謂的腹內(nèi)高壓。 重癥急性胰腺炎由于胰腺炎癥和醫(yī)源性大量的液體復(fù)蘇引起腹腔廣泛的炎性滲出導(dǎo)致的內(nèi)臟水腫、 麻痹性腸梗阻和胰源性腹水, 引起的腹腔順應(yīng)性改變, 腹內(nèi)高壓在重癥急性胰腺炎的發(fā)生率大約為40%, ACS 的發(fā)生率大約為10%。研究[5]表明腹腔壓力高低與患者預(yù)后有重要關(guān)系， 腹內(nèi)壓升高的程度基本與疾病的嚴(yán)重程度呈正比關(guān)系。 該組患者入ICU 后立即進行腹內(nèi)壓監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)高壓，臨床及時干預(yù)治療效果較好。 臨床通過膀胱測壓法作為監(jiān)測腹內(nèi)壓的變化[6]，具有操作簡單，直觀性強的特點，對患者不造成損傷和痛苦,被推薦位測量IAP 的金標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 動態(tài)監(jiān)測IAP 的變化

根據(jù)重癥急性胰腺炎患者的發(fā)病特點， 臨床早期要嚴(yán)密監(jiān)測 IAP 的變化。 監(jiān)測 6 h/次，根據(jù)病情變化增加監(jiān)測的次數(shù)[2]。 在測量中應(yīng)遵循以下原則：正確連接管道，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，連接管道及向膀胱內(nèi)注水過程中避免造成污染； 為保障測量結(jié)果正確性每次測壓前必須排空膀胱， 以恥骨聯(lián)合與測壓計零點同一水平，每次測量前必須歸零。 患者在平靜呼氣末進行測量，測量過程中應(yīng)避免咳嗽以免對測量腹內(nèi)壓造成影響。 重癥急性胰腺炎患者使用機械通氣時可進行鎮(zhèn)靜治療， 測量過程中在呼氣末讀數(shù)并準(zhǔn)確進行記錄。

3.3 重癥急性胰腺炎患者腹內(nèi)壓監(jiān)測的注意事項

在IAP 監(jiān)測中患者的體位非常重要， 為防止呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生，患者通常采取半臥位及側(cè)臥位；但是一旦抬高床頭患者的腹內(nèi)壓便會增高，影響數(shù)值的準(zhǔn)確性。 所以在測量中護士要充分認(rèn)識體位對IAP 的影響，每次測量時體位盡量平臥。 測量一般在注入生理鹽水后5~10 s 讀取IAP 數(shù)值，以確保讀數(shù)準(zhǔn)確性。

3.4 嚴(yán)密觀察病情

所有患者持續(xù)心電監(jiān)護，責(zé)任護士要密切注意患者心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度情況。 注意患者腹部張力，腸鳴音情況，一旦出現(xiàn)腸鳴音減弱或消失應(yīng)及時監(jiān)測腹內(nèi)壓。 重癥胰腺炎患者管理中，要根據(jù)腹內(nèi)壓情況及時評估其他的危險因素，警惕多因素并發(fā)時導(dǎo)致ACS 發(fā)生率增加。

4 結(jié)語

重癥急性胰腺炎患者腹內(nèi)壓升高普遍，而且可并發(fā)ACS，使用持續(xù)測壓裝置進行腹內(nèi)壓監(jiān)測準(zhǔn)確且簡便， 利于協(xié)助病情評估及判斷。

[1]李碧,王茂蓮,劉梅.重癥胰腺炎非手術(shù)治療的護理[J].護理實踐與研究,2010,7(15):67-68.

[2]Dambrauskas Z,Parseliunas A,Gulbinas A,er al.Early recognition of abdominal compartment syndrome in patient with acute pancreatitis[J].World J Gastroenterol,2009,14:15(6):717-738.

[3]中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南(草案)[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2004(7)：646-648.

[4]Lu Ke,Hai-bin Ni,Zhi-hui Tong, et al.Intra-abdominal pressure and abdominal perfusionPressure: which is a better marker of severity in patients with severe acute pancreatitis [J].J Gastrointest Surg,2011,15(8):1426-1432.

[5]周偉梁，秦偉毅，蘇磊，等.腹內(nèi)壓檢測在危重癥患者診斷與治療中的價值[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012,39(6):1582-1585

[6]桂水清,羅旭,黃振華.腹內(nèi)壓與膀胱壓直線相關(guān)性的研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012,34(9):120-121.