張旗炘

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠10例分析

張旗炘

目的探討剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的臨床診斷與治療方法。方法對本院10例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果10例均有子宮下段剖宮產(chǎn)史，2例于突然出現(xiàn)無痛性大量陰道出血而來院急診，診斷為子宮瘢痕處妊娠破裂，予行子宮切除術(shù)；1例因停經(jīng)8周B超提示子宮疤妊娠，行開腹行瘢痕妊娠切除術(shù)；4例停經(jīng)7周，B超提示瘢痕妊娠，收入院后給予藥物治療。2例停經(jīng)7～12周，其中兩例B超提示瘢痕妊娠，頭臀長分別為33 cm及41 cm，見包塊向膀胱突出，藥物治療后行子宮瘢痕妊娠組織切除+瘢痕缺陷修補(bǔ)術(shù)。另1例停經(jīng)7+周孕囊小未經(jīng)預(yù)處理直接手術(shù)。結(jié)論剖宮產(chǎn)術(shù)后早期妊娠應(yīng)注意瘢痕妊娠的發(fā)生，提高其診斷率可減少子宮切除率。

剖宮產(chǎn)術(shù);瘢痕妊娠;早期診斷

瘢痕妊娠指的是有過剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤摘除等手術(shù)史而出現(xiàn)瘢痕子宮的人群再次妊娠時，孕囊著床在子宮原瘢痕處。瘢痕子宮壁較正常子宮的壁薄而且纖維增多，一旦妊娠處妊娠常導(dǎo)致的陰道大量流血以及晚期的子宮破裂，甚至威脅患者生命[1-3]，是產(chǎn)科醫(yī)學(xué)亟待解決的問題之一。筆者為了探討剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的臨床診斷與治療方法，通過對本院10例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的資料進(jìn)行回顧性分析，具體情況如下。

1 臨床資料

本院2009年1月至2013年1月10例瘢痕子宮妊娠患者，年齡23～35歲，平均(25.7±4.1)歲。既往有2次剖宮產(chǎn)史的患者有1例，占10%，余9例均為1次剖宮產(chǎn)史患者，所有患者剖宮產(chǎn)的切口方式均是采用子宮下段橫切口的方法?；颊甙l(fā)生瘢痕子宮妊娠的時間距離最近一次剖宮產(chǎn)術(shù)的時間是3個月～4.5年，平均(27.1±2.3)月。停經(jīng)時間36～128 d；平均(61±3.4)d； 10例均可見子宮峽部或子宮下段體頸交界處不均質(zhì)團(tuán)塊，8例見明顯孕囊。

2 治療方法及結(jié)果

2例停經(jīng)9～10周人院時已出現(xiàn)失血性休克癥狀，以異位妊娠、失血性休克行剖腹探查術(shù)，其中1例腹腔內(nèi)出血達(dá)3000 ml，開腹見子宮峽部破口5 cm，見胎盤及胚胎，行子宮次全切除術(shù)。1例停經(jīng)8周，陰道流血3 d，B超提示子宮疤妊娠，行開腹行瘢痕妊娠切除術(shù)。4例停經(jīng)7周，B超提示瘢痕妊娠，予甲氨喋呤+米非司酮?dú)⑴咧委?，監(jiān)測血β-HCG，至胚胎活力下降后，行B超監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)，手術(shù)成功，無并發(fā)癥。另2例停經(jīng)7～12周，其中兩例B超提示瘢痕妊娠，頭臀長分別為33 cm及41 cm，見包塊向膀胱突出，及胚胎心管搏動，先B超定位穿刺局部注射甲氨喋呤75 mg，監(jiān)測血β-HCG，胚胎死亡活力下降后經(jīng)陰道行子宮瘢痕妊娠組織切除+瘢痕缺陷修補(bǔ)術(shù)，另1例停經(jīng)7+周孕囊小未經(jīng)預(yù)處理直接手術(shù)，均取得良好效果。

2.2隨訪結(jié)果 10例患者均獲得隨訪1～12個月，除1例子宮次全切除術(shù)外，9例在術(shù)后30～40天恢復(fù)正常月經(jīng)，占90%，3例再次妊娠，占30%。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是危險的異位妊娠，隨著剖宮產(chǎn)發(fā)生率的逐年增加，子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率耶隨之上升。筆者認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的發(fā)病機(jī)制主要有以下幾方面：剖宮產(chǎn)后瘢痕處妊娠的發(fā)生原因主要有記下幾點(diǎn)：首先，剖宮術(shù)或人流術(shù)等操作對子宮內(nèi)膜產(chǎn)生機(jī)械性損傷，內(nèi)膜的修復(fù)不理想，使子宮的的血供較正常組織減少，導(dǎo)致瘢痕愈合進(jìn)程受阻，瘢痕裂開。再者，部分子宮內(nèi)膜存在炎癥，精子卵子結(jié)合成受精卵著床后由于子宮內(nèi)膜炎癥導(dǎo)致其無法得到充足血供，胚胎為得到充足血供，部分向子宮切口處身伸展攝取營養(yǎng)。

根據(jù)臨床研究可知瘢痕妊娠存在兩種情形：第一，受精卵在瘢痕處著床，隨著發(fā)育的不斷進(jìn)行逐漸向向?qū)m頸管內(nèi)伸展，此類型的瘢痕妊娠甚至可以實(shí)現(xiàn)足月妊娠。在剖宮產(chǎn)術(shù)中可見排盤植入，如若植入面積大較深，應(yīng)該考慮切除子宮，避免大出血。第二，滋養(yǎng)細(xì)胞在瘢痕處生長發(fā)育，并逐漸向肌層深入伸展，導(dǎo)致肌層內(nèi)妊娠的出現(xiàn)，使子宮在妊娠早期就出現(xiàn)破裂，形成大出血[6]。

子宮瘢痕妊娠的治療主要有藥物治療、宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)以及局部病灶切除+子宮修補(bǔ)術(shù)。藥物通過殺死胚胎，排出孕囊，保留患者的生育功能，本研究使用米非司酮+氨甲喋呤，氨甲喋呤通過抑制二氫葉酸還原酶，阻斷DNA合成，使胚胎停止發(fā)育。米非司酮既能殺死胚胎組織，又不破壞輸卵管組織，從而保持輸卵管通暢，故本研究有4例使用米非司酮+甲氨蝶呤治療獲得成功。宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)用于通過B超檢查及MRI評估孕囊向腔內(nèi)生長的瘢痕妊娠，經(jīng)藥物治療或已行子宮動脈栓塞術(shù)后出血減少，血HCG下降至<1001U/L，妊娠物小于等于3 cm，距漿膜≥2 cm，彩超血流不豐富者。局部病灶切除+子宮修補(bǔ)術(shù)，適用于子宮瘢痕妊娠部位腫塊較小，出血少，有生育要求的患者。

總之，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠對婦女的生命有嚴(yán)重危害性。應(yīng)該嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，確保發(fā)病率有效降低。

[1] 紀(jì)新強(qiáng).甲氨蝶呤和米非司酮聯(lián)合治療非破裂型輸卵管妊娠.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，17(5)：299-300.

[2] 楊清，尚濤．剖官產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠的臨床特點(diǎn)與處理．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2004，20(5)：265-266.

[3] 陳利瓊，朱雪瓊，曹華妹，等．剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠16例臨床分析．中國婦幼保健，2010，25：3561-3562.

[4] JurkovicD，HikllabyK，WoelferB，et al．First-trimesterdiagnosis andm anagement ofpregnancies implanted into the lower uterine segmentCesareansection scar．UtrasoundObstetGynecol，2003，21(3)：220-227.

[5] Sew Huangl．Xesareanscapregnanuy：issuesinmanage-ment．UltrasoundObstetGynecol，2004，23(3)：247-253.

[6] 朱鴻輝，王偉民，龍雯晴．子宮下段剖官產(chǎn)術(shù)切口處早期胚胎著床的治療．中華婦產(chǎn)科雜志，2003，38(4):235-237.

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