馬艷 高利麗

糖尿病乳酸酸中毒常病情嚴(yán)重，預(yù)后差，病死率高。傳統(tǒng)治療是處理原發(fā)病，改善組織血液灌注和氧供，如擴(kuò)容、強(qiáng)心、改善微循環(huán)，但成功率較低。近年來(lái)一改既往單純小劑量滴定式輸注堿性藥物傳統(tǒng)方法，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上接受血液凈化治療取得了較好的效果，但臨床上多局限于三級(jí)醫(yī)院應(yīng)用床旁血液濾過(guò)，受費(fèi)用及設(shè)備所限不能廣泛應(yīng)用，作者于2011年8月至2012年12月應(yīng)用普通血液透析成功救治糖尿病合并乳酸酸中毒患者16例，現(xiàn)回顧性分析16例患者的相關(guān)臨床資料，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年8月至2012年12月來(lái)本院就診的糖尿病乳酸酸中毒患者16例，男6例，女10例，中位年齡58歲(28～78歲);所有患者均符合乳酸酸中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］:血乳酸≥5 mmol/L，動(dòng)脈血?dú)鈖H≤7.35，陰離子間隙(AG)＞ 18 mmol/L，HCO3-＜ 10 mmol/L。

1.2 發(fā)病原因 長(zhǎng)期口服雙胍類降糖藥并發(fā)腎功能不全7例，手術(shù)應(yīng)激4例，感染5例。

1.3 臨床表現(xiàn) 16例患者除有原發(fā)病表現(xiàn)外，有惡心、嘔吐9例(56.3%)，意識(shí)障礙5例(31.3%)，休克4例(25%)，腎功能異常7例(43.8%)，呼吸困難2例(12.5%)。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 血乳酸(12.9±7.4)mmol/L，其中5.0～9.0 mmol/L 5例，9.1～1 3 mmol/L 3例，＞13 mmol/L 8例;pH 6.821±0.156;HCO3-(6.6±0.9)mmol/L;AG(30.5±7.9)mmol/L。

1.5 方法 16例患者均采用常規(guī)治療，包括病因治療、吸氧、補(bǔ)液、糾正休克、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡、應(yīng)用小劑量5%碳酸氫鈉分次靜脈輸注糾正酸中毒、改善重要臟器功能?；杳試I吐患者留置胃管，血糖明顯增高者持續(xù)胰島素泵入控制血糖等。所有患者均在常規(guī)治療基礎(chǔ)上一經(jīng)診斷即接受血液透析治療。治療時(shí)為維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，將透析液流量調(diào)小為 300 ml/min，血流量 100 ～150 ml/min［2］。平均透析次數(shù)4次，每次透析時(shí)間3～4 h。

2 結(jié)果

治療3 d后16例患者均血乳酸下降、血pH上升，病情全部好轉(zhuǎn)。

3 討論

糖尿病乳酸酸中毒是糖尿病的一種急性并發(fā)癥，特別是老年人合并有心腦、腎、血管并發(fā)癥易發(fā)展為休克至多器官功能障礙綜合征，病情嚴(yán)重，預(yù)后差，病死率高。臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，輕者可僅有乏力、惡心、食欲缺乏、頭昏、嗜睡、呼吸稍深快;重者可有惡心、嘔吐、頭痛、頭昏、全身酸軟、口唇發(fā)紺、呼吸深大、血壓下降、脈弱、心率快、意識(shí)障礙、四肢反射減弱、肌張力下降、瞳孔擴(kuò)大、深度昏迷或出現(xiàn)休克。正常情況下乳酸的生成大部分在肝臟，經(jīng)肝糖原異生作用轉(zhuǎn)化成糖原，少部分由腎臟代謝，體內(nèi)一般不會(huì)蓄積。缺氧、休克、藥物中毒及肝腎功能受損等均可引起乳酸生成過(guò)多或清除不足，從而誘發(fā)本病的發(fā)生。有研究［3］報(bào)道乳酸酸中毒病死率隨血乳酸水平的升高而增高，當(dāng)乳酸水平在1.4～4.4 mmol/L時(shí)病死率為20%，達(dá)4.5～8.9 mmol/L時(shí)病死率即增至74%，9.0～13 mmol/L時(shí)病死率達(dá)90%，＞13 mmol/L時(shí)病死率高達(dá)98%，＞25 mmol/L時(shí)，大多數(shù)患者不治身亡。乳酸在體內(nèi)堆積，乳酸和氫離子激活平滑肌細(xì)胞AT P敏感K通道，使K離子大量外流，細(xì)胞超極化，導(dǎo)致電壓依賴性鈣通道關(guān)閉，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降，最終使心肌收縮力明顯減弱，血管麻痹，外周小動(dòng)脈對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性降低、甚至消失，在低血容量的情況下進(jìn)一步引起血壓下降，即使應(yīng)用大劑量強(qiáng)烈血管活性藥物也無(wú)明顯改善循環(huán)的作用，因而易引起MODS。只有早期診斷、早期治療才能降低病死率。研究發(fā)現(xiàn)［4，5］血液透析(HD)和血液透析濾過(guò)(HDF)和持續(xù)性靜脈血液濾過(guò)(CVVH)對(duì)乳酸酸中毒均有明確的療效。血液凈化治療乳酸酸中毒機(jī)理如下［2］:①?gòu)浬⑶宄?，乳酸為小分子物質(zhì)，相對(duì)分子量＜90，易通過(guò)血濾器，單純血液透析即可清除血液中的乳酸。②碳酸鹽透析液能直接糾正酸中毒。③透析超濾可排除體內(nèi)多余水分，改善心功能，利于補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持。在血液透析治療過(guò)程中，隨著乳酸的清除，血管活性藥物的使用課逐漸減少，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)得以改善，水、電解質(zhì)及酸堿失衡得以迅速糾正，酸中毒癥狀逐漸緩解，乳酸濃度有效而平穩(wěn)下降。即使血乳酸＞15 mmol/L，患者病情亦較快地得到控制，且較既往入住ICU時(shí)間縮短。目前我國(guó)大多數(shù)二級(jí)以上醫(yī)院均已設(shè)立血液透析室，血液透析已成為常見治療方式，而血液透析濾過(guò)(HDF)和持續(xù)性靜脈血液濾過(guò)(CVVH)雖有較好效果，但因設(shè)備因素經(jīng)濟(jì)因素限制，尚不能普及，使很多基層醫(yī)院收治的乳酸酸中毒患者錯(cuò)過(guò)了治療時(shí)機(jī)或喪失了救治機(jī)會(huì)。因此，有適應(yīng)證患者可盡早于常規(guī)治療基礎(chǔ)上采取血液透析治療乳酸酸中毒，從而提高乳酸酸中毒這類危重患者的救治率，改善患者的預(yù)后，值得基層醫(yī)院推廣。

［1］姚君厘，朱禧星.乳酸性酸中毒.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1063.

［2］周華，隋利軍，俞志清.重度乳酸酸中毒3例搶救體會(huì).中國(guó)血液凈化，2011，8(10):8.

［3］黃智勇，王林華.持續(xù)血液凈化在38例高脂血癥性急性胰腺炎中的早期應(yīng)用.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14(17):102.

［4］宋巖，李冀軍，張壹言，等.連續(xù)性血液凈化和常規(guī)血液透析治療乳酸酸中毒比較.中國(guó)血液凈化，2002，1(6):7.

［5］Kaw at a H，Inui D，Oht o J，et al.T he use of continuoushemodiaf iltration in a pat ient w ith diabet ic ket oacidosis.JAnesth，2006，20(2):129.