祝華義

小兒腸套疊66例診治分析

祝華義

目的探討小兒腸套疊的診治經驗和特點。方法在本院外科診治的66例腸套疊患兒，采用空氣灌腸療法和手術復位療法進行治療。空氣灌腸療法52例，成功36例。開放手術復位30例，其中16例空氣灌腸失敗轉開放手術治療。結果空氣灌腸療法復位率成功率69.2%，手術療法復位率100%，有2例術后出現感染中毒性休克，搶救無效死亡。結論小兒腸套疊應早期診斷并選擇合理恰當的術式治療。

小兒腸套疊；空氣灌腸療法；手術復位療法

腸套疊是小兒腸梗阻的常見病因，80%發(fā)生于2歲以下的兒童[1], 尤其是4～10個月的嬰幼兒。其病因是由于腸蠕動紊亂或腸管局部器質性病變，導致一部分腸管及其系膜套入鄰近的腸管之中而引起的一種急性腸梗阻。其三大典型癥狀是腹痛、血便和腹部腫塊。廣西羅城仫佬族自治縣人民醫(yī)院2008年1月至2012年10月收治小兒急性腸套疊66例，經灌腸復位及手術治療取得較好效果,現就其診治情況報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收治的66例中男42例，女24例。男女發(fā)病比例約1.75 ∶ 1，年齡最小為2個多月(67 d)，最大為8歲。其中3個月至1歲45例，1～2歲12例，2～3歲6例，3～5歲2例，6～8歲1例。

1.2臨床表現

1.2.1癥狀 ①陣發(fā)性哭鬧不安：表現為突然出現陣發(fā)性有規(guī)律的哭鬧，可伴有手足亂動、面色蒼白、拒食、異常痛苦表現，中間可有短時間的暫時安靜，如此反復發(fā)作。②惡心、嘔吐:66例皆出現惡心及(或)嘔吐癥狀，多在腹痛發(fā)作后出現。③血便:表現為紅色果醬樣便或混血便36例。④其他表現如以發(fā)熱、腹部包塊待查收入治療的有5例。⑤有腸套疊史伴哭鬧不止而收入院的2例。

1.2.2體格檢查 由于小兒對體格檢查不配合及不斷變換體位，腹部包塊陽性征并不為明顯。本組病例只有43例可在右上腹或臍下觸及蠟腸樣并有輕壓痛的包塊，右下腹一般有空虛感，腹部壓痛部位多在右上腹和臍周為主，腸鳴音表現為活躍、亢進，但有23例腸鳴音無上述表現。

2 結果

本組52例全身情況好，腹脹不嚴重，發(fā)病在12 h內，在腹部透視下行空氣灌腸整復，其中36例空氣灌腸修復術成功，16例患兒在注入氣體持續(xù)受阻力時間約5 min不能復位而轉行手術治療。2例在入院時已經出現腹膜炎，并有面色青紫、呼吸困難，X線示腹腔積氣，遂行急診手術治療。其余12例均因套疊時間大于12 h，有1例超過72 h，血便明顯而直接行手術治療。30例手術治療中有12例行單純腸套復位術，18例因已發(fā)生腸壞死而行腸套復位術加部分回腸及回盲部切除和腸固定術，術后應用抗菌藥物控制感染，加強術后護理，術后康復出院，30例手術病例中有2例術后第1天出現感染中毒性休克，搶救無效死亡。

3 討論

3.1診斷 小兒急性腸套疊的臨床表現一般較為典型，其臨床表現是腹痛、嘔吐、陣發(fā)性哭鬧、果醬樣便，如不及時診斷治療會造成腸壞死、穿孔、腹膜炎、中毒性休克甚至死亡等嚴重后果[2]。行肛門指檢、腹部X線檢查、結腸注氣、B超檢查等檢查一般能確診。因為腸套疊在B超檢查時有特征性圖像，如同心圓征等典型圖像對診斷有較大的參考意義，對早期診斷起到很大作用。值得注意的是，以其他診斷入院的、腸套疊體征不明顯的、在腸炎、痢疾基礎上發(fā)生腸套疊的患兒，或以血便為主訴的病例，可無激烈哭鬧，其表現為發(fā)熱、精神萎靡等，對于這些病例，接診醫(yī)生應及時選擇恰當的檢查從而減少了嬰幼兒腸套疊的誤診、漏診而造成的不良后果。

3.2治療 目前腸套疊的治療方法為非手術治療(空氣灌腸復位)和在全麻下行手術復位術治療。腸套疊發(fā)生后患兒應禁食禁飲，緩解腸道組織的張力及腸道黏膜水腫，減輕疼痛[2]。李學龍等[3]認為腸套疊早期為單純性腸梗阻，晚期血管受壓，腸管供血障礙導致腸壁瘀血、水腫、壞死形成狹窄性腸梗阻，嚴重者導致中毒性休克而死亡，故腸套疊需及早診斷及治療。周廣林[4]等報道在超聲監(jiān)視下將溫度為38℃的溫鹽水勻速推入腸內復位成功，早期病例90%可以復位。腸套疊有腸壞死或有穿孔危險者應剖腹手術復位加腸固定術或腸切除吻合術。

3.2.1空氣灌腸療法 ①一般在空氣灌腸復位前30 min，注射鎮(zhèn)靜解痙劑，即復方氯丙嗪和硫酸阿托品?？諝夤嗄c中結腸注氣壓力不必太高，如注氣過快過猛，易發(fā)生腸穿孔。一般認為空氣灌腸復位適應證是:發(fā)病在48 h以內，全身情況良好，無明顯脫水及電解質紊亂，無明顯腹脹，無腹膜刺激癥狀及休克者[5]。②判定腸套疊復位指征是：a.透視下腫物陰影消失，氣體像閃光一樣進入回腸，回腸內氣體增多；b.拔出氣囊肛管后排出大量氣體和果醬樣血便或黃色糞便；c.患兒停止哭鬧，安靜入睡；d.腹部腫塊消失。③并發(fā)癥的預防和處理：空氣灌腸復位的唯一并發(fā)癥是腸穿孔，注氣時過快、過猛是引起腸穿孔的主要原因，另外適應證選擇不當也容易發(fā)生。發(fā)生腸穿孔時，患兒急劇腹脹且硬，病情突然惡化，出現呼吸困難、心跳加快甚至休克等。一旦發(fā)生，應緊急于臍和劍突之間用粗針做腹穿排氣，緩解癥狀后手術治療。

3.2.2手術治療 病情較重不適宜做空氣灌腸，失敗者應行手術治療，即在全麻下行用手法使腸套疊復位。復位后需仔細觀察腸管的生理能力和有無器質性病變，如有腸壞死應行腸切除吻合術，如果腸道畸形、憩室、息肉、腫瘤等病變，亦應同時切除，避免再引起腸套疊或出現其他并發(fā)癥。腸套疊手術患兒必要時應做附加腸固定術。本組手術患兒18例行腸固定術，避免復發(fā)腸套疊。手術患兒術后應用抗菌藥物控制感染，加強術后飲食指導和術后康復護理，提高治愈率。

[1] 吳在德，吳肇漢.外科學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：483.

[2] 朱信強.小兒腸套疊手術109例診治分析.中國誤診學雜志，2010，10(15)：3679.

[3] 李學龍,王素麗,夏雷,等.小兒腸套疊486例臨床分析.臨床誤診誤治，2006，19(1)：30.

[4] 周廣林，鄧一礫，徐克銀，等.小兒腸套疊58例臨床觀察. 中國衛(wèi)生產業(yè),2012，28：105.

[5] 朱世春，劉正勇，袁翔，等.小兒腸套疊282例診治分析. 現代醫(yī)藥衛(wèi)生,2010，26(7)：1031-1032.

546400 廣西羅城仫佬族自治縣人民醫(yī)院