趙金海勝利油田勝北醫(yī)院，山東東營 257064

C T定位微創(chuàng)穿刺治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血

趙金海勝利油田勝北醫(yī)院，山東東營 257064

目的 探討基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺引流治療的可行性，分析治療效果。 方法 對96例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者行微創(chuàng)穿刺引流治療。 結(jié)果 存活85例，肢體癱瘓1周內(nèi)好轉(zhuǎn)38例，3周內(nèi)好轉(zhuǎn)41例，11例死亡。 結(jié)論基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺引流治療操作安全、簡便，創(chuàng)傷小，療效可靠。

高血壓；腦出血；基底節(jié)區(qū)；微創(chuàng)；穿刺

Minimally invasive drainage by CT location in the treatment of cerebral hemorrhage in basal ganglia caused by hypertension

本院2000年7月～2010年7月應(yīng)用一次性顱內(nèi)血腫穿刺針在CT定位下行微創(chuàng)穿刺引流治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血96例，治療效果比較滿意，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組96例患者中，男性55例，女性41例；年齡35～78歲，平均54歲。88例患者有比較明確的高血壓病史，高血壓病史2～20年，平均10年。均為急性起病，多表現(xiàn)為劇烈頭痛、頭昏，惡心、嘔吐，意識障礙，肢體偏癱、失語，少數(shù)表現(xiàn)為癲癇發(fā)作等。GCS分級：12～14分 26例，9～11分 55例，8分以下15例。CT檢查，按照多田公式計算：血腫量30～50 ml者54例，50 ml以上者42例；破入腦室者14例。其中，外囊出血45例，內(nèi)囊出血51例。

1.2 治療方法

手術(shù)均在患者發(fā)病6 h內(nèi)進行，即超早期手術(shù)。術(shù)前定位：根據(jù)CT攝片的掃描基線、掃描層數(shù)、層厚、確定血腫的部位和深度，避開主要功能區(qū)和主要血管，選擇最大血腫層面，在頭皮上標(biāo)出血腫中心的側(cè)方投影作為穿刺點。術(shù)前定位是否準(zhǔn)確是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。鋪無菌巾單，常規(guī)消毒，利多卡因局麻后，使用YL-Ⅰ型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針，根據(jù)血腫的深度選用合適長度的穿刺針，接電鉆后穿刺針垂直于頭皮進行穿刺，緩慢將針頭送入血腫中心位置，退出針芯，接引流管后用20 ml注射器緩慢抽吸血腫。如果計算血腫量在30～50 ml，大腦的中線結(jié)構(gòu)移位不明顯者，可將液體狀態(tài)的血腫盡量緩慢抽吸出來；但是在術(shù)中切忌用力抽吸，以免局部形成負(fù)壓，引起繼發(fā)出血或者再出血。如血腫體積在50 ml以上，大腦中線結(jié)構(gòu)移位比較明顯者，則術(shù)中抽出術(shù)前計算血腫量的一半左右即停止，根據(jù)血性液流出速度，如果流出速度較慢，可放開引流；如果流出速度較快，可夾管后第2天再行抽吸，然后放開引流。

部分患者血腫凝固或者血腫內(nèi)血凝塊較多，難以抽出，可以通過穿刺針在血腫腔內(nèi)注入溶解血腫的藥物，一般使用含尿激酶20 000～30 000 U的生理鹽水2～3 ml，使血腫慢慢液化，夾管4～6 h后再放開引流，可根據(jù)情況每天重復(fù)一次。

破入腦室的14例患者中，3例患者破入腦室血腫量較少，單純行血腫穿刺引流；11例患者行大腦側(cè)腦室前角穿刺引流，一般選用5 cm或5.5 cm兩種型號的穿刺針，根據(jù)患者的具體情況，于發(fā)際內(nèi)或者在冠狀縫前2 cm，中線旁開3 cm作為穿刺點，向兩側(cè)外耳道連線方向平行穿刺進針，一般的深度為4～6 cm[1]。其中前5例行血腫破入腦室側(cè)引流，3例發(fā)生堵管，經(jīng)過抽吸及調(diào)整穿刺針位置，效果欠佳，改用對側(cè)腦室引流，引流通暢，防止引流管受壓、扭動、折疊或阻塞、脫落等，尤其在搬運患者或幫助患者翻身時，注意防止引流管牽拉、滑脫[2]。后6例行血腫對側(cè)腦室引流，均引流通暢，未發(fā)生堵管現(xiàn)象。

術(shù)后第1天復(fù)查CT，了解穿刺針位置及殘余血量。然后根據(jù)病情及引流情況動態(tài)復(fù)查CT。殘余血腫量較多的可再次注入尿激酶，夾管4～6 h后再放開引流，根據(jù)引流情況重復(fù)以上操作。直至血腫基本清除。拔針時間根據(jù)CT檢查結(jié)果和病情決定，一般為3～6 d，不超過7 d。

2 結(jié)果

血腫清除率=（術(shù)前出血量-拔針后殘余血量）/術(shù)前出血量。根據(jù)復(fù)查CT片，以此公式計算，血腫清除率為75%～93%，平均為82%。占位效應(yīng)消失或明顯減輕。本組存活85例，肢體癱瘓1周內(nèi)好轉(zhuǎn)38例，3周內(nèi)好轉(zhuǎn)41例，11例死亡，病死率為11.5%。再出血3例，再出血率為3.1%。隨訪3～6個月，存活者中日常生活能力（ADL）評定：ADL1者25例，ADL2者 31例，ADL3者 22例，ADL4者 5例，ADL5者2例。

3 討論

高血壓腦出血發(fā)病率、致殘率、病死率高[3]，內(nèi)科治療病死率為50%～60%[4]，神經(jīng)外科開顱血腫清除手術(shù)需要全身麻醉，術(shù)前準(zhǔn)備時間較長，手術(shù)創(chuàng)傷比較大，而高血壓腦出血患者多數(shù)為老年人，一般體質(zhì)較差，手術(shù)耐受性不佳，術(shù)后病死率達(dá)28%～48%[5]。術(shù)后病死率較內(nèi)科治療雖然有所降低，但并不顯著。

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)是一種簡便、安全、有效的治療方法。手術(shù)準(zhǔn)備時間及手術(shù)時間短，操作簡便，不需要全麻，病床邊即可完成操作，對基層醫(yī)院就診的患者，尤其是有其他嚴(yán)重疾病不能耐受全麻手術(shù)的患者[6]，獲得及時治療對患者的康復(fù)有很大的幫助，可明顯改善患者的預(yù)后。

治療過程中應(yīng)注意以下事項。①手術(shù)適應(yīng)證：基底節(jié)區(qū)腦出血≥30 ml，排除動脈瘤破裂出血等可能；血友病、血小板減少等出血傾向疾病不能穿刺；出現(xiàn)腦干功能衰竭也不宜穿刺。②術(shù)前準(zhǔn)確定位，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的CT片掃描基線、層厚、最大血腫層面，盡可能準(zhǔn)確確定血腫的部位和深度，避開主要功能區(qū)和主要血管，在頭皮上標(biāo)出血腫中心位置的側(cè)方投影作為穿刺點。③術(shù)中抽吸不能為了盡可能多抽出血腫而用力過快、過猛，以免局部形成負(fù)壓，引起繼發(fā)出血或者再出血。④拔針時要緩慢，因為此時血腫明顯縮小，腦組織膨脹、包繞在穿刺針周圍，穿刺針頭部為鋸齒狀，過快拔出可能損傷血管致再出血；拔針后針眼位置縫合或者用油紗覆蓋，避免空氣進入形成顱內(nèi)積氣。⑤術(shù)后控制血壓、減輕腦水腫，預(yù)防肺部感染、消化道出血等并發(fā)癥。

基底節(jié)區(qū)是高血壓腦出血最常見部位，高血壓腦出血致殘率高，病死率高。微創(chuàng)穿刺引流術(shù)及時、簡便、安全、有效，明顯降低了高血壓腦出血的致殘率、病死率[7]。近年來，應(yīng)用微創(chuàng)穿刺的方法治療高血壓腦出血取得了良好的療效[8]。但是對于出血量大、腦疝形成，或雖然出血量不大，但是病情進展快、意識障礙迅速加深的患者，應(yīng)迅速外科手術(shù)開顱清除血腫，并根據(jù)情況去骨瓣減壓。

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ZHAO Jin-hai

Shengbei Hospital of Shengli Oilfield,Shandong Province,Dongying 257064,China

ObjectiveTo explore the feasibility of minimally invasive drainage in the treatment of cerebral hemorrhage in basal ganglia caused by hypertension and analyze the therapeutic effects.Methods96 hypertension patients with cerebral hemorrhage in basal ganglia were undergone the minimally invasive drainages.ResultsAmong them,85 patients survived.The number of improvement of limb paralysis within one week and within 3 weeks was 38 and 41 respectively.ConclusionThe minimally invasive drainage in the treatment of cerebral hemorrhage in basal ganglia due to hypertension can obtain a reliable effect at advantages of safe operation,simplicity and little wound.

Hypertension;Cerebral hemorrhage;Basal ganglia;Minimally invasive drainage

R743.34

B

1674-4721（2013）08(b)-0195-02

2013-04-22 本文編輯：林利利）