由宏博 丁洪忠 李志宏

高能量損傷下的脛腓骨中下段骨折后因其解剖學特殊，骨折處血供不良，再加上局部軟組織條件差及治療不當?shù)纫蛩赜绊懀菀装l(fā)生骨折延遲愈合或骨不連，嚴重影響下肢功能。以往手術時多應用自體髂骨移植、人工骨移植及自體髂骨和人工骨混合移植，仍會繼續(xù)出現(xiàn)骨不愈合或延遲愈合，尤其是在較長段骨缺損的情況下。2002年1月至2012年12月，我院采用帶血管蒂的腓骨瓣移植及鎖定鈦板內固定治療脛骨骨缺損骨不連11例，療效良好。報告如下。

1 臨床資料

一般資料:本組男10例，女1例;年齡23～58歲，平均30.5歲。均為脛腓骨中下1/3處粉碎性骨折。致傷原因:交通事故傷9例，重物砸傷2例。其中根據按X線表現(xiàn)分類其中肥大型2例，萎縮型6，假關節(jié)型3例。發(fā)生骨不連至本次手術時間6～16個月，平均9.3個月。

2 手術方法

2.1 骨不連病灶清理 腰硬聯(lián)合麻醉滿意后，先于患肢脛前縱切口，顯露脛骨骨缺損及不連處，切除硬化骨及瘢痕組織，鑿通骨髓腔[1]。測量骨缺損的長度。于脛前肌及踇長伸肌間隙處尋找到脛前動脈和伴行同名靜脈。

2.2 切取腓骨瓣[2]患者半側臥位，沿腓骨后外側做縱行切口，切口自腓骨小頭后緣向下至小腿中、下1/3處，上緣斜向腘窩，切開側后筋膜，向前上推開腓總神經，加以保護，再于腓骨長肌及比目魚肌間隙進入，切斷比目魚肌的起點，在脛后肌后方踇長屈肌上內側尋找并分離腓血管到起始部，于血管淺面切開踇長屈肌肌腹和脛后肌，在腓骨的附麗部保留足夠的肌袖約0.5～1 cm，上下部分盡可能將腓骨及骨膜與肌肉組織銳性分離，顯露腓骨后面和外側面，以腓骨中上1/3為中心，根據缺損長度，取下腓骨瓣。

2.3 骨折的復位及固定。復位骨折同時取腓骨瓣，放置在骨缺損處，另外取髂骨骨柴條包繞于缺損處，再應用解剖鎖定加壓鈦板固定折端，應用7-0無損傷顯微縫合線吻合動、靜脈于脛前動、靜脈上，再逐層縫合。

3 結論

11例患者移植后均成活，其中攝片見骨痂開始形成約為1～2個月，骨折端愈合在8～12個月。肢體功能評價，參照Enneking系統(tǒng)[3]，本組11例中1年后評分5人＞90%，3人＞80%，1人＞70%，1人＜60%

4 討論

切取骨瓣時有觀點認為保留腓骨周圍0.5～1 cm肌袖，其實完全不用保留如此多的肌肉組織，我國大多數(shù)人的滋養(yǎng)動脈、和弓形動脈在腓骨中上1/3進入，可以保證血供，僅在此處保留適當軟組織，其余周圍盡可能切除肌肉組織，保留骨膜層即可，過多的肌肉組織反到不利于在腓骨周圍植自體骨柴。

此手術由于移植后的骨瓣為帶血運，生長成骨不成問題。再加上固定方式為堅強內固定，所以根本不需要將腓骨切取時再在比缺損長度兩端再各長出1～2 cm，本組全部切取與缺損相應長度，后應用加壓鎖定內固定加強了固定，未見一例移植后的腓骨移位。同時有關報道將移植的腓骨插入脛骨髓腔，本組所有切取的腓骨外徑均較脛骨髓腔直徑寬，實際操作時根本不可行，無法插入。

由于為內固定，相比以往外固定架固定術發(fā)生感染機會降低。Rommen等報道外固定架固定輕度感染9.4%，嚴重4%;而Rannadier等報道高達25%，本組內固定后沒有出現(xiàn)感染的患者。這可能與沒有和外界長期相通有關。

堅強內固定可以防止不穩(wěn)定造成吻合區(qū)血管痙攣的機率，促進水腫的吸收及炎癥的消退。本組應用鎖定加壓鈦板組織相容性好，排異反應輕，移植骨成活率明顯提高。

[1]康新鋒.帶血管蒂腓骨骨膜移植修復脛骨缺損.骨與關節(jié)損傷雜志，2001(03):257-260.

[2]胥少汀，葛寶豐.實用骨科學.第4版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2012:2424-2428.

[3]Enneking WF，DunhamW，Gebhardt MC，et al.A system for the functional evaluation of reconstructive l system.Clin Orthop，1993，(286):241-246.