李志剛

左外葉肝內膽管結石是肝膽外科的常見疾病。若手術方式選擇不妥，極易引致術后并發(fā)癥，增加術后殘留結石的發(fā)生率。現將我院1998.6～2012.2收治的左肝內膽管結石32例的手術治療情況報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例男21例，年齡最大65，最小32歲，平均42歲;女11例，最小年齡33，最大年齡56歲，平均41歲。

1.2 臨床表現 所有患者均有不同程度的上腹部痛疼不適，其中26例是以急診前來就診，19例出現寒戰(zhàn)、發(fā)熱，伴黃疸者7例，B型超聲均提示左外葉肝內膽管結石，合并有肝總管結石10例，膽總管結石16例，肝外膽管結石同時合并膽囊結石12例，病史為6月至10年，平均5.6年。本組中擇期手術25例，占78.1%;急診手術7例，占21.8%。

1.3 診斷 所有患者均經B型超聲波診斷證實，30例CT診斷證實，12例MRCP診斷證實。結石部位:所有患者結石均在肝臟左外葉，合并肝外膽管結石26例，同時合并膽囊結石12例。

1.4 手術方法 82.9%的患者經過充分的術前準備，擇期行手術治療，根據術中探查情況，行左外葉切除，膽囊切除，無膽管狹窄患者行膽總管切開取石，T管引流19例;6例膽總管中下段狹窄，行膽總管切開取石，膽總管空腸Roux-Y吻合術，21.8%的患者由于結石在肝外膽管，體積較大，且有明顯寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸，故立即在抗感染的基礎上，急診手術。手術中根據探查情況，行膽總管切開取石，考慮無膽管狹窄，故僅行T管引流術，同時行左外葉切除，膽囊切除。

1.5 結果 本組病例術后恢復均較為理想，無明顯并發(fā)癥，傷口甲級愈合，痊愈出院，平均住院時間13 d。術后42 d造影T管通暢，無結石后，拔出T管。

1.6 隨訪 本組病例均全部得到隨訪，隨訪最短時間距手術時間9個月，最長10年，均未見結石復發(fā)。

2 討論

肝內膽管結石是指分布于左右肝管匯合部以上的肝內膽道系統(tǒng)的結石，尤以左肝內膽管結石較為多見，這是由于左肝管的行程迂曲較長，匯入角近似直角，膽汁排泄不暢，以至膽汁淤積，所以容易誘發(fā)結石。同時，由于左肝葉肝體積小，膽汁分泌量少，沖洗作用弱，加上受肝圓韌帶的壓迫，致肝內結石多發(fā)于左肝葉。繼發(fā)性肝內膽管結石與膽道畸形、狹窄和炎癥等因素有關。結石和炎癥互為因果反復發(fā)作，許多病例難免發(fā)生膽管狹窄和狹窄遠端膽道擴張，結石堆積，單純經膽總管或經肝組織取石十分困難，有些病例，末梢小膽管結石廣泛堆積，幾乎無法取盡。如果患者的肝內膽管結石得不到治療將會導致肝、膽管系統(tǒng)呈現為壞死，增生纖維化，狹窄等多種病理形式并存[1]，致使病情更加嚴重。最終將會引起大范圍的肝部組織感染和膽汁瘀積性纖維化，治療的難度也會隨之增大。同時，肝內膽管結石也會不時排向肝外膽管，引起肝外膽道阻塞、感染等。所以肝內膽管結石的正確合理治療非常重要，其手術方式較多，大致上包括肝葉(段)切除、經肝切開取石、膽腸吻合、膽管探查取石引流等。治療膽道結石的基本原則是“解除梗阻，去除病灶、通暢引流”。這一手術原則中“去除病灶”是核心，而“解除梗阻”“通暢引流”都是針對肝膽管結石病的并發(fā)癥來緩解癥狀的。大量的肝內結石和肝實質病理改變，是術后存在較高殘石率、復發(fā)率和再手術率的根本原因。因此，對于肝內膽管結石的外科治療，我們要對病因進行治療，是要根治性的切除嚴重病變的肝葉，以爭取達到根治的目的[2]。楊國棟等[3]指出，對部分合并急性膽管炎、重癥急性膽管炎、膽源性肝膿瘍、梗阻性黃疸以及膽管大出血的肝內膽管結石患者，可酌情施行急性肝切除手術，以避免再次手術。隨著膽道鏡技術的發(fā)展，膽道殘留結石已大多減少。我們認為:對于結石部位在二級肝管以上病變，尤其在左外葉，高位膽管切開取石，結合左肝外葉切除是最常用及有效方法。我們一般先采用高位膽管切開取石，經膽總管切口上延至肝管匯合處，盡可能取出左右肝管內結石，若結石取盡，無明顯膽道狹窄，則可行T管引流術，若膽總管狹窄，則行膽腸內引流術。同時行左肝外葉切除術。最主要的原則是如何正確處理膽管狹窄問題，因其可增加該病的復發(fā)率[4]。筆者認為，對于局限在左肝外葉的膽管多發(fā)結石及肝組織萎縮，最適于左外葉切除，左肝外葉切除不僅可以清除結石，還可以清除感染病灶，減少結石再發(fā)的機會。據資料顯示肝內結石的手術方法主要是肝葉切除術、膽管探查取石引流術及各型膽腸吻合術，對肝內膽管結石的治療，應聯合使用這三種手術方法[5]，為避免左肝外葉切除仍然存在結石殘留的問題，應盡可能做術前術中的膽道造影，術中超聲波，術中膽道鏡檢查，以明確結石和狹窄的部位，爭取盡量取盡結石，解除狹窄?？傊?，左肝外葉切除是防止結石殘留及復發(fā)的最佳方法，從長遠看，它可以避免膽道結石的殘留和復發(fā)。

[1]鄧小榮.127例肝內膽管結石手術治療體會.中外醫(yī)學研究，2011，9(9):76-77.

[2]鄒壽椿，胡智明，趙大建，等.肝內膽管結石168例不同術式療效評估.中國實用外科雜志，2003，23(3)∶189.

[3]楊國棟，龍運志，聶紹良，等.急癥肝切除治療肝內膽管結石可行性分析.中國普通外科雜志，2006，15(8):599-601.

[4]楊宏韜.120例肝內膽管結石手術療效分析.中華實用診斷與治療雜志，2011，9(4):56.

[5]臧宏，錢益，鄭冰，等.經膽道鏡鈥激光碎石治療膽總管難取性結石12例體會.交通醫(yī)學，2009，12(2):78-79.