肖立東

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文收集2009年1月至2012年1月濾過(guò)手術(shù)60眼，術(shù)后發(fā)生前房出血6眼，年齡最大80歲，最小55歲。術(shù)前診斷為原發(fā)性急性閉角型青光眼26眼，原發(fā)性急性閉角型青光臨床前期26眼，原發(fā)性開(kāi)角型青光眼1眼，絕對(duì)期青光眼3眼，新生血管性青光眼4眼。白內(nèi)障膨脹期并發(fā)青光眼4眼，患者全身情況:高血壓、冠心病4例。

1.2 手術(shù)方式 4例白內(nèi)障并發(fā)青光眼行白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合青光眼手術(shù)，26例臨床前期青光眼行虹膜周邊切除術(shù)，其余30眼勻行小梁切除術(shù)，術(shù)前眼壓均＜20 mm Hg，術(shù)后淺前房10眼，應(yīng)用散瞳劑及縮瞳劑，并行眼球按摩，促進(jìn)前房形成。

2 結(jié)果

60眼中，術(shù)后發(fā)生前房出血10眼，發(fā)生率為10%。出血時(shí)間:術(shù)后第1天為2眼，術(shù)后3 d內(nèi)出血4眼，前房積血的液平面2 mm者2眼，3 mm者3眼，＞5 mm者1眼。6眼經(jīng)口服降眼壓約物，靜點(diǎn)甘露醇及止血治療，出血均在4 d內(nèi)完全吸收。

3 討論

任何內(nèi)眼手術(shù)后都可能發(fā)生前房出血，但青光眼濾過(guò)術(shù)后發(fā)生率相對(duì)較高。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道青光眼濾過(guò)術(shù)后前房出血發(fā)生率為7%～8%。本文報(bào)道為10%。

3.1 引起前房出血的潛在因素 它多與血液惡病質(zhì)如血友病、血小板減少癥、紅細(xì)胞增多癥有關(guān)，抗凝治療也可引起前房出血[1]。若伴有高血壓、冠心病，使虹膜血循環(huán)障礙、血流阻滯、血管彈性減弱、虹膜血管易破裂，而導(dǎo)致前房出血，該組病歷中有2例患者合并高血壓，但術(shù)前血壓均控制正常。

3.2 引起前房出血的原因 ①術(shù)前眼壓控制不佳，在高眼壓狀態(tài)下，眼球充血嚴(yán)重，切開(kāi)前房時(shí)眼壓驟降，睫狀體血管通透性增加易引起球內(nèi)毛細(xì)血管破裂引起眼內(nèi)出血、脈絡(luò)膜脫離等一系列并發(fā)癥[1]。②睫狀體損傷是常見(jiàn)的引起前房出血的原因，多見(jiàn)器械直接損傷睫狀體或牽拉虹膜損傷睫狀體，尤其在進(jìn)行虹膜周邊切除時(shí)更易損傷睫狀體。本文有3例絕對(duì)期青光眼，虹膜面見(jiàn)新生血管，做虹膜周切口，損傷新生血管引起前房出血。出血可來(lái)自鞏膜切口，尤其在深部縫線過(guò)程中。

本組病歷中有10眼術(shù)后淺前房，給予復(fù)方托吡卡胺散瞳，促進(jìn)前房形成，并給予縮瞳，防止虹膜粘連，囑患行眼球按摩，10支眼中有2眼發(fā)生前房出血，復(fù)方托吡卡胺中含有鹽酸去甲腎上腺素具有局部收縮血管作用，這可能與血管出現(xiàn)反射性擴(kuò)張充盈，或患如出現(xiàn)咳嗽、便秘將會(huì)加劇前房出血的發(fā)生。因此我們認(rèn)為術(shù)后早期眼壓過(guò)低，也可能是誘發(fā)前房出血的重要原因。手術(shù)中要避開(kāi)新生血管，避免切口偏后，分清眼部的解剖結(jié)構(gòu)及徹底地?zé)浦寡?。最近認(rèn)為早期按摩濾泡，也可引起前房出血，且與手術(shù)者的操作技巧有關(guān)。

3.3 前房出血對(duì)眼部的損害及處理 如果前房出血時(shí)間長(zhǎng)，且前房出血量大于1/2前房，易引起高眼壓、角膜內(nèi)皮功能異常、角膜血染等。由于血液的分解產(chǎn)物可引起巨噬細(xì)胞阻塞，導(dǎo)致血影細(xì)胞性青光眼。當(dāng)眼壓＞35 mm Hg，持續(xù)時(shí)間5～14 d，易導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮。有學(xué)者認(rèn)為高眼壓持續(xù)在6～12 h，就有發(fā)生永久性視功能損害的危險(xiǎn)。其一般規(guī)律是眼壓越高、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，引起視功能損害越嚴(yán)重。若發(fā)生高眼壓，最好應(yīng)用房水生成抑制藥，β受體阻滯劑，積極的休息和必要的制動(dòng)也是積極有效的。如果眼壓升高持續(xù)不降有發(fā)生角膜血染的可能性，應(yīng)做前房沖洗，若前房出血阻塞濾過(guò)口，導(dǎo)致濾過(guò)手術(shù)的失敗，應(yīng)及時(shí)行前房沖洗，清除傷口積血。該組患者均應(yīng)用止血藥物及降眼壓藥物治療出血吸收，眼壓控制，綜上分析青光眼術(shù)后前房出血主要有以下幾種原因:①患者術(shù)前眼壓應(yīng)控制在10～19 mm Hg，手術(shù)時(shí)眼壓過(guò)高，行手術(shù)時(shí)，眼壓驟降易引起毛細(xì)血管破裂出血，眼壓過(guò)低，如不同原因致腹壓高同樣致毛細(xì)血管破裂出血。②掌握正確的解剖位置(小梁切除口避免過(guò)于偏后)，防止損傷睫狀體，引起前房出血，對(duì)于新生血管性青光眼，盡量選擇激光打孔達(dá)到房水引流目的，或在手術(shù)過(guò)程中盡量避免避開(kāi)血管。③術(shù)后早期眼壓過(guò)低的患者應(yīng)防止腹壓升高的各種因素。④術(shù)后散瞳劑的應(yīng)用慎重，本組病歷中前房出血患者均發(fā)生在小梁切除的患眼中，其中2眼發(fā)生在應(yīng)用散瞳劑后，這可能與血管出現(xiàn)反射性擴(kuò)張充盈，在應(yīng)用縮瞳劑后，血管彈性差，導(dǎo)致出血。⑤對(duì)于白內(nèi)障膨脹期并發(fā)青光眼患者盡量一期行白內(nèi)障囊外摘除術(shù)聯(lián)合人工晶體植被入術(shù)，二期行抗青光眼手術(shù)，以免同期手術(shù)致虹膜損傷較重，前房出血，或致虹膜粘連，眼壓控制不良。

3.4 故對(duì)于閉角性青光眼手術(shù)應(yīng)動(dòng)作輕柔，熟練掌握解剖結(jié)構(gòu)，嫻熟的手術(shù)技巧都是減少術(shù)后出血的重要原因。對(duì)于術(shù)后前房不形成或遲緩形成的患者在行眼球按摩時(shí)一定要注意手法輕柔，必要時(shí)應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督下行眼球按摩。并對(duì)患者行術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)。盡量減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]張久興.不能控制的青光眼在高眼壓時(shí)抗青光眼手術(shù)的探討.實(shí)用眼科雜志，1988，7:392.