吳鋒

由肛緣到直腸末的一段叫肛管。肛管皮膚特殊，上部是移行上皮，下部是鱗狀上皮，表面光滑色白，沒有汗腺、皮脂腺和毛囊。肛管皮膚具有堅(jiān)固、柔軟的特性，有一定的彈性和伸展度，肛門手術(shù)中應(yīng)盡量避免對其造成不必要的損傷，若過度破壞，會(huì)形成肛門狹窄、黏膜外翻和肛腺外溢[1]。

痔手術(shù)作為一種有創(chuàng)手術(shù)，對肛門皮膚的重視和保護(hù)程度在一定程度上決定了術(shù)后并發(fā)癥的嚴(yán)重程度和術(shù)后對肛門功能的保護(hù)程度。無論是選擇手術(shù)方式、術(shù)中的操作還是術(shù)后的換藥處理，都應(yīng)有保護(hù)肛門皮膚的意識(shí)。外剝內(nèi)扎術(shù)作為混合痔的一種有效的經(jīng)典手術(shù)方式流行并應(yīng)用至今，以此為例談一些筆者在臨床實(shí)踐中的體會(huì)。

首先在手術(shù)器械的選擇上應(yīng)首選手術(shù)刀和手術(shù)剪配合使用。在外科清潔手術(shù)中，切開皮膚應(yīng)使用手術(shù)刀，以使對切緣的損傷最小。但在痔手術(shù)中，雖然手術(shù)剪有對切緣 的擠壓傷，但因開放式的創(chuàng)口和操作的簡便，往往更多人選擇手術(shù)剪。因電刀和超聲刀止血的方便，近年來有人主張使用。污染傷口使用電刀容易感染，即使用電刀 應(yīng)該注意對肛管皮膚的保護(hù)。首先電刀的輸出功率不可過大，及時(shí)刮除電刀前端的血痂，否則會(huì)增強(qiáng)對切緣皮膚的灼傷。切緣的小出血點(diǎn)盡量不用電刀止血，靠近齒線處的肛管皮膚也盡量不使用電刀切割或電凝，否則容易使皮橋因被灼傷而術(shù)后出現(xiàn)壞死斷裂。超聲刀通過將電能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能切割和凝固組織，切割的同時(shí)可凝血，其側(cè)方熱損傷輕微，對切緣皮膚的損傷較小，但因目前其費(fèi)用的昂貴難以推廣[2]。

對于環(huán)狀混合痔或半環(huán)形混合痔，外痔若處理不當(dāng)，易出現(xiàn)創(chuàng)緣水腫、肛門狹窄，手術(shù)宜采用外剝內(nèi)扎術(shù)或分段齒形結(jié)扎的同時(shí)合并肛周皮瓣整形術(shù)。外痔部分切口應(yīng)盡可能與結(jié)扎內(nèi)痔相對應(yīng)，兩切口間至少保留0.5 cm(使用電刀至少應(yīng)保留1 cm)皮橋，徹底剝離(鈍性加銳性)曲張靜脈叢及增生的結(jié)締組織，然后在齒線下1 cm處橫向修剪切口與切口間多余皮贅，切口對合整齊后用3-0可吸收線無張力間斷縫合，術(shù)后9 d左右拆線。這種方法可以較好地保護(hù)肛管皮膚，不會(huì)因?yàn)榍谐^多組織導(dǎo)致肛門狹窄及創(chuàng)面愈合時(shí)間遲緩，同時(shí)對減輕疼痛及縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間有所幫助。對于環(huán)形外痔，若不注意分段，導(dǎo)致創(chuàng)面過大，術(shù)后創(chuàng)面愈合緩慢，瘢痕形成，也可造成鎖洞畸形或肛門漏液。對于肛緣贅皮輕微或肛管靜脈曲張輕微的患者，PPH或TST不失為一種保護(hù)肛門皮膚的好的手術(shù)方式，術(shù)后因肛墊的懸吊可使肛管的松弛一定程度上回復(fù)到正常位置，從而避免肛管皮膚的損傷。

盡量采取小切口、多切口，皮橋留的越多，對肛管口徑的影響越小，越不容易造成肛門狹窄。深淺應(yīng)以不切至括約肌為度，過深可能導(dǎo)致術(shù)后切口瘢痕攣縮而導(dǎo)致肛門狹窄，過淺則無法完全徹底清除曲張靜脈叢而致創(chuàng)緣水腫。雖然切口敞開可利于引流通暢，但可內(nèi)引流的則不敞開外引流，可通過術(shù)后紗條的填塞而使引流通暢。

因患者和醫(yī)生都擔(dān)心術(shù)后痔的脫出癥狀無法解除或?qū)韽?fù)發(fā)，往往手術(shù)中會(huì)“趕盡殺絕”。如麻醉狀態(tài)下肛管皮膚的松弛下移，要判斷是否需要處理，若無明顯突起或肛管皮下靜脈曲張不嚴(yán)重，可不處理。對術(shù)前無贅皮突起，術(shù)中輕微突起的，也可不處理。對一些小的痔核，其邊緣大的痔核結(jié)扎后應(yīng)血供減少也可萎縮，可不處理。

術(shù)后可使用中藥或滲透性瀉劑，使大便保持質(zhì)軟成形，成形軟便有自然擴(kuò)肛的作用。大便太干創(chuàng)緣容易水腫，或致皮橋壞死斷裂，太稀創(chuàng)緣易紅腫。若創(chuàng)緣水腫，術(shù)后可使用清熱解毒、收斂消腫的中藥坐浴。若切口外緣突起，因疼痛劇烈且致創(chuàng)口引流不暢，可盡早修剪;若創(chuàng)緣水腫消退后遺留皮贅致異物感不適，可于術(shù)后半個(gè)月后上皮已部分生長再行修剪以減少對肛管皮膚的損傷;若皮橋斷裂，可待斷裂的皮橋與創(chuàng)面逐漸粘連以減少皮膚的缺損，但患者便時(shí)及換藥時(shí)疼痛劇烈，應(yīng)耐心做好解釋工作，換藥時(shí)可使用利多卡因膠漿以減輕疼痛。

對于痔手術(shù)，作為專科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，選擇合適的手術(shù)方式。對肛門皮膚的保護(hù)可減輕術(shù)后并發(fā)癥、減少患者的痛苦，防止肛門狹窄的發(fā)生，既符合微創(chuàng)治療的方向，又契合患者尤其是女性患者對肛門美觀的要求，是我們肛腸科醫(yī)生行痔手術(shù)始終應(yīng)把握的方向。

[1]張東銘.大腸肛門局部解剖與手術(shù)學(xué).安徽.安徽科學(xué)技術(shù)出版社，1998:29.

[2]Tan JJY…//Dis Colon Rectum.-2001，44(5):677.