張忠森

急性左心衰是“由于急性心臟病變引起左心室排血量顯著和急驟減少、導(dǎo)致組織、器官灌注不足和急性肺淤血的綜合征”[1]是院前常見(jiàn)的急危重癥病，近幾年有明顯增加的趨勢(shì)。該病病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，死亡率高，迅速有效地?fù)尵戎委煟∏槎嗫擅黠@緩解，但病情多有反復(fù)。對(duì)于患者病情和治療措施以及轉(zhuǎn)運(yùn)途中的危險(xiǎn)性必須和家屬做好溝通，并簽字確認(rèn)，途中密切觀察患者生命體征和心電監(jiān)護(hù)，做好搶救準(zhǔn)備。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共收集了2011年9月至2012年10月間我們120急救中心接診急性左心衰竭患者43例，其中男性26例，女性17例，年齡41～88歲，平均為70.2歲。其中冠心病26例(其中急性心肌梗死9例，陳舊性心肌梗死17例)，高血壓性心臟病13例，擴(kuò)張型心肌病2例，風(fēng)濕性瓣膜病1例，原因不明1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)每分鐘30～40次，強(qiáng)迫坐位、面色灰白，發(fā)紺，大汗，煩躁，同時(shí)頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，極重者可因腦缺氧而至神志模糊[2]。

1.3 救護(hù)車(chē)內(nèi)備 省定急救藥品、生命監(jiān)護(hù)儀、心電圖機(jī)、監(jiān)護(hù)除顫儀、簡(jiǎn)易呼吸機(jī)及面罩氧療設(shè)備、氣管插管器材、電動(dòng)吸引器、頸托及夾板(有的配備負(fù)壓固定器)、止血帶、鏟式擔(dān)架一付和樓梯輪椅一輛。急救人員:每組急救單元5人:急救醫(yī)師1人(臨床工作最少三年以上)，護(hù)士1人，擔(dān)架員2人，司機(jī)1人。所有救護(hù)人員都經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的院前急救培訓(xùn)。

1.4 急救措施 接診后3 min內(nèi)出診，患者均取坐位或半臥位，給予吸氧，舌下含服硝酸甘油，建立靜脈通路，速尿靜推，靜脈滴注硝酸甘油并根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速(血壓低著用多巴胺)、靜推西地蘭(除外急性心梗)，氨茶堿和地塞米松靜脈滴注。煩躁著給予安定靜推。治療中及搬運(yùn)途中向家屬告知病情的危險(xiǎn)性，征求家屬的理解支持并簽字確認(rèn)。經(jīng)過(guò)上述就治，患者癥狀緩解后，把患者抬上救護(hù)車(chē)，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)應(yīng)平穩(wěn)迅速。在救護(hù)車(chē)上連接監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)患者生命體征，調(diào)節(jié)輸液速度。

2 結(jié)果

經(jīng)全體醫(yī)務(wù)人員的全力搶救，本組病例43例中治療后顯效29例，占67.44%，有效11例，占25.58%，無(wú)效3例，占6.977%，總有效達(dá)到93.02%。其中1例合并多臟器衰竭在家中病情持續(xù)惡化搶救無(wú)效死亡、2例在轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情惡化死亡。

3 討論

3.1 急性左心衰竭原發(fā)病以冠心病最多見(jiàn)、尤其慢性心衰急性發(fā)作者多見(jiàn)，其次是高血壓性心臟病[3]。

3.2 途中聯(lián)系患者了解病情、指導(dǎo)治療對(duì)療效有較大的影響，但也存在患者及家屬表述不清、處理不規(guī)范甚至加重病情的情況。

3.3 本組有30例患者在醫(yī)生到達(dá)前已服用藥、吸氧及采取端坐體位等自救措施，顯示了人們的自我急救意識(shí)已經(jīng)有了明顯提高。

3.4 左心衰竭病情兇險(xiǎn)，變化快，死亡率高。尤其老年人基礎(chǔ)病多復(fù)雜，且多伴有多臟器衰竭，更要及時(shí)干預(yù)治療[4]。

3.5 鎮(zhèn)靜藥的使用:嗎啡除了鎮(zhèn)靜，減少躁動(dòng)所帶來(lái)的額外心臟負(fù)擔(dān)，還具有減少減輕心臟負(fù)荷作用[5]。但現(xiàn)在急救車(chē)一般只配備安定類(lèi)藥，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，尤其在抬下樓過(guò)程中患者多有煩躁加重情況。應(yīng)用安定顯得非常重要。

3.6 樓梯輪椅使用尤其是在無(wú)電梯且患者體重大的情況下比常規(guī)鏟式擔(dān)架更加便利，患者感到更加舒適。

3.7 在治療時(shí)以及轉(zhuǎn)運(yùn)途中和家屬及時(shí)有效的溝通取得患者及家屬的理解和信任是關(guān)鍵，且必須簽字確認(rèn)。1例患者家屬拒絕用藥，在到達(dá)醫(yī)院途中患者突發(fā)心臟驟停，雖經(jīng)搶救仍舊死亡。另外2例危重患者雖然搶救無(wú)效死亡，但是由于搶救時(shí)和轉(zhuǎn)運(yùn)前和家屬已經(jīng)充分溝通，患者家屬表示理解已經(jīng)簽字確認(rèn)所以并沒(méi)有發(fā)生投訴糾紛。

作為院前急救醫(yī)生首先要要有高度的責(zé)任感和使命感，保證院前急救設(shè)備性能和急救藥品的充足，出診快，到達(dá)患者身邊前應(yīng)該電話(huà)聯(lián)系患者家屬了解病情指導(dǎo)治療。到達(dá)時(shí)再次根據(jù)檢查迅速判斷，按照急救規(guī)范合理救治，和家屬做好溝通并簽字確認(rèn)。平穩(wěn)快速的將患者轉(zhuǎn)送達(dá)醫(yī)院，從而提高急性左心力衰竭院前急救成功率途徑，并且盡可能減少醫(yī)療糾紛。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì).中國(guó)心血管病雜志，2010，38(3):195-196.

[2]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:179.

[3]王建堂.急性左心衰竭68例臨床分析.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè))，2010，12(21).

[4]鄭雪英.老年人急性左心衰竭130例救治體會(huì).中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥.2009，4(32).

[5]Peacock WF;Hollander JE;Diercks DB Morphine and outcomes in acute decompensated heart failure:an ADHERE analysis，2008(04)doi:10.1136/emj.2007.050419.