劉建惠

腕管綜合征(carpal tunnel syndrome，CTS)是在腕管內(nèi)正中神經(jīng)被卡壓而出現(xiàn)的一組癥狀和體征，是周圍神經(jīng)卡壓綜合征中最常見的一種。主要的治療措施包括保守治療和外科手術(shù)治療。保守治療效果不明顯，因此臨床對(duì)符合條件的患者采用手術(shù)治療較理想。手術(shù)治療的目的是進(jìn)行腕管減壓，解除正中神經(jīng)的壓迫。我們自2008年10月開始采用切開減壓治療腕管綜合征，效果明顯，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年10月至2012年3月我院收治的手術(shù)治療的腕管綜合征患者42例，男性13例，女性29例;年齡34～71歲，平均年齡(48.2±11.5)歲;病程8-23個(gè)月，平均病程(18.1±5.7)個(gè)月;正中神經(jīng)電生理采用Padua分度，輕度5例，中度21例，重度16例;臨床癥狀采用濱田法分類，Ⅰ型17例，Ⅱ型18例，Ⅲ型7例。所有患者病史中以患手握力減低，掉東西，細(xì)小物品不能感受為主，并有手中指感覺異常(刺痛和麻木)為主，甚至肩頸部有牽涉痛，有時(shí)前臂和上臂，白天間斷發(fā)作或夜間發(fā)作為特點(diǎn)，具有幾個(gè)月至幾年的不等病史。體征主要是:較正常手捏握力患手減弱，腕管區(qū)壓痛不適，拇指對(duì)掌受限，Phalen征、Tinel征陽性或屈腕試驗(yàn)陽性。輔助檢查:肌電圖陽性，正中神經(jīng)受壓表現(xiàn)為神經(jīng)傳導(dǎo)速度在正中神經(jīng)遠(yuǎn)端減慢和波幅減低，無異常表現(xiàn)的腕管軸位X線檢查，排除骨和關(guān)節(jié)畸形、異常病變的可能。腕管綜合征患者的確診條件符合上述病史、體征和輔助檢查均有異常者。減少誘發(fā)因素同時(shí)采用熱敷、理療、電刺激治療并服用彌可保營養(yǎng)神經(jīng)治療，治療3月后無明顯效果采用手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前處理 術(shù)前鎮(zhèn)痛:口服鹽酸曲馬多緩釋片50 mg，2次/d，或口服塞來昔布膠囊200 mg，2次/d，或口服扶他林緩釋片75 mg，1次/d。鎮(zhèn)痛藥在術(shù)前2～3 d開始服用。營養(yǎng)神經(jīng):術(shù)前2～3 d開始肌內(nèi)注射甲鈷胺注射液500 μg，1次/d。

1.2.2 手術(shù)方法 常規(guī)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上氣壓止血帶于上肢。作2.5 cm長的弧形切口在手大魚際紋旁開尺側(cè)0.5 cm處，分開筋膜顯露腕橫韌帶在近端至遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋前1 cm，腕橫韌帶行“Z”形切斷，前臂筋膜的卡壓情況可在屈曲腕關(guān)節(jié)后探查，前臂筋膜在必要時(shí)可切除，完全切開韌帶后觀察正中神經(jīng)形態(tài)、受壓情況，神經(jīng)外膜進(jìn)行松解，膜下封閉局部進(jìn)行，傷口關(guān)閉。腕關(guān)節(jié)中立位再石膏托固定患肢后制動(dòng)，并懸吊。手指活動(dòng)在24 h后可開始，恢復(fù)性功能鍛煉在48 h后拆除石膏后可進(jìn)行，可出院，但至術(shù)后2周夜間仍要戴腕托支具保護(hù)，縫線于術(shù)后14 d拆除。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):

1.3.1 采用 Carroll手功能評(píng)分法[1]，又稱上肢功能試驗(yàn)(Upper extremities functional，UEFT)。改善率=(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/(正常評(píng)分-治療前評(píng)分)×100%;治愈:改善率=100%;顯效:改善率≥60%;有效:改善率＜60%;無效:改善率≤30%?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)。

1.3.2 兩點(diǎn)分辨覺:由于最為敏感部位為示指末節(jié)，為正中神經(jīng)的絕對(duì)支配區(qū)，而且受尺神經(jīng)以及橈神經(jīng)的影響較小，所以示指指腹兩點(diǎn)分辨覺選擇為代表[2]。檢測對(duì)比在術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行。

1.3.3 疼痛采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估:疼痛程度從0分至10分逐漸增強(qiáng)，10分為極度疼痛，＞7分為重度疼痛，5～6分為中度疼痛，＜4分為輕度疼痛，0分為無痛。優(yōu)為0～4分，良 ＞4～6分，差 ＞7分[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn);以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

42例患者切口Ⅰ期愈合，沒有出現(xiàn)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、屈肌腱、正中神經(jīng)掌皮支、掌淺弓動(dòng)脈損傷，拇指、示指、中指、無名指橈側(cè)麻木、疼痛癥狀逐漸減退消失。手功能評(píng)分治愈6例，顯效12例，有效20例，無效4例，總有效率為90.5%。42例患者共42只示指術(shù)后6個(gè)月兩點(diǎn)分辨覺較術(shù)前明顯改善，感覺明顯恢復(fù)(P=0.00)。術(shù)前VAS評(píng)分為(6.5±1.7)分，術(shù)后為(1.8±0.6)分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討論

腕管是一個(gè)由其上的腕骨和腕橫韌帶構(gòu)成的骨-纖維通道。腕管綜合征的典型表現(xiàn)是拇指、示指、中指、無名指橈側(cè)等手部正中神經(jīng)支配區(qū)域的麻木、疼痛，或在夜間手工勞動(dòng)者癥狀加重，腕部壓迫試驗(yàn)、Phalen征、Tinel征呈陽性有助于明確診斷，但是有研究顯示，上述激惹試驗(yàn)在老年患者的晚期反而呈陰性[4]。隨著電腦的普及和人們對(duì)互聯(lián)網(wǎng)的依賴，越來越多的人患上“鼠標(biāo)手”(腕管綜合征)，同時(shí)該病隨年齡的增長發(fā)病率也逐年上升。腕管綜合征治療原則:消除病因，炎癥、水腫盡早消除，局部營養(yǎng)加強(qiáng)改善，肌肉防止萎縮，盡量使神經(jīng)損害減輕，神經(jīng)再生得到促進(jìn)，最大限度地恢復(fù)神經(jīng)、肌力等功能。由于呈不可逆性的肌肉萎縮，診斷和治療必須近早進(jìn)行，針對(duì)輕中度患者可以進(jìn)行保守治療，但重度患者治療主要采用手術(shù)[5]。

現(xiàn)在許多學(xué)者的研究推薦采用閉合內(nèi)鏡下治療腕管綜合征[6，7]，但手術(shù)器械成本依然較高、操作過程相對(duì)復(fù)雜、正中神經(jīng)返支因欠直觀而容易損傷等一定程度的弊端依然存在，因而仍需要不斷的研究及改進(jìn)具體術(shù)式。國內(nèi)外部分文獻(xiàn)[8]報(bào)道，腕管綜合征行手術(shù)治療，采用傳統(tǒng)切口松解術(shù)與內(nèi)鏡微創(chuàng)切口療效沒有差異。但如果腕管內(nèi)存在如腫瘤、滑膜嚴(yán)重增生等病變，則存在一定困難的微創(chuàng)切口操作。

大多數(shù)腕管綜合征為慢性漸進(jìn)加重性疾病，正中神經(jīng)長時(shí)間卡壓的避免必須對(duì)該病進(jìn)行早期診斷和正確的治療，可以使功能障礙由于大魚際萎縮引起的癥狀體征得到緩解。切斷腕橫韌帶，腕管空間得到增加，正中神經(jīng)的卡壓最大程度的解除是腕管松解術(shù)的目的，該手術(shù)是治療腕管綜合征最常用的手術(shù)方法，可以恢復(fù)因正中神經(jīng)卡壓而引起的癥狀及體征[9]。我們認(rèn)為，正中神經(jīng)魚際支及掌皮支的損傷可以在正確的切口選擇中得到避免，并且其可以充分的松解正中神經(jīng)束間(包括正中神經(jīng)魚際支)及正中神經(jīng)外膜，提供了良好的術(shù)野。韌帶位于腕遠(yuǎn)側(cè)橫紋的遠(yuǎn)端，正常的腕橫韌帶寬度約2.5 cm，因此我們所采用的掌部小切口足以使腕橫韌帶充分顯露出并徹底進(jìn)行減壓。我們采用平行魚際紋的手術(shù)切口，正中神經(jīng)主干和正中神經(jīng)返支均能得到較為理想的暴露，有利于手術(shù)進(jìn)行。正中神經(jīng)返支損傷的幾率由于采用位于魚際紋尺側(cè)的切口，在顯露和切開腕橫韌帶及探查正中神經(jīng)的手術(shù)操作過程中相對(duì)減少了[10]。并且可以使病變顯露充分，松解徹底，可清晰地顯露正中神經(jīng)主干及其返支，通過拉鉤拉開切口的近側(cè)可全程直視下切開腕橫韌帶，做到徹底松解，將正中神經(jīng)牽向橈側(cè)可顯露腕管后壁，處理可能存在的囊腫等病變。

為了預(yù)防副損傷的發(fā)生，手術(shù)人員要對(duì)腕管表面解剖標(biāo)志非常清楚地識(shí)別，首先是手的基線，即向橈側(cè)外展拇指，向橈側(cè)做一直線沿拇指掌側(cè)根部，并且平行于近端掌橫紋;然后向近端作一條直線沿環(huán)指尺側(cè)邊緣，并且其與手縱軸平行，在橈側(cè)遠(yuǎn)端此直線與基線相交，此點(diǎn)的體表解剖標(biāo)志即為尺神經(jīng)深支發(fā)出部位;大魚際紋與基線的交點(diǎn)為在腕橫韌帶下傳出點(diǎn)正中神經(jīng)大魚際肌運(yùn)動(dòng)支在體表的位置;指尺側(cè)緣向掌心的一條延長線為掌淺弓在體表的線。在手術(shù)時(shí)手術(shù)人員需要嚴(yán)格按照解剖標(biāo)志操作，注意應(yīng)選擇切口偏向尺側(cè)[11]。術(shù)前、術(shù)后鎮(zhèn)痛既可阻斷患者周圍至中樞的慢性麻及痛循環(huán)，又可有效改善患者等因神經(jīng)損傷及手術(shù)創(chuàng)傷的麻木、疼痛等癥狀，并能減輕神經(jīng)續(xù)發(fā)性損傷、促進(jìn)其恢復(fù)。

本研究顯示，采用切開減壓治療腕管綜合征42例，手功能評(píng)分治愈6例，顯效12例，有效20例，無效4例，總有效率為90.5%。42例患者共42只示指術(shù)后6個(gè)月兩點(diǎn)分辨覺較術(shù)前明顯改善，感覺明顯恢復(fù)(P=0.O0)。術(shù)前VAS評(píng)分為(6.5±1.7)分，術(shù)后為(1.8±0.6)分，兩組比較有明顯差異(P＜0.01)。因此，采用切開減壓治療是可行的，效果明顯，值得臨床的進(jìn)一步推廣。

總之.手部感覺異常應(yīng)引起我們的重視，癥狀一旦出現(xiàn)，電生理檢查應(yīng)盡早進(jìn)行。對(duì)于癥狀輕、電生理輕度異常者，可采取保守治療，良好效果可在大多數(shù)患者中獲得。對(duì)于癥狀重、電生理明顯異常，尤其是顯示有軸索損害的患者，手術(shù)治療則應(yīng)盡早，避免發(fā)生殘疾。

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