周宇 陳曦 劉躍洪 劉樹平 徐巍 謝德 楊靈 汪紅

四肢長管骨骨折是臨床上最為常見的骨折，多為外傷所引起，隨著AO技術(shù)理念的深入，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)已成為治療長管骨骨折的主要方式，在骨折愈合內(nèi)固定取出后發(fā)生再骨折的情況也不在少數(shù)[1-4]。我院自2006年5月至2009年10月收治12例四肢長管骨內(nèi)固定術(shù)內(nèi)置物取出后發(fā)生再骨折病例，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例，男8例，女4例，年齡11～35歲，平均年齡27歲，骨折部位及首次內(nèi)固定方式:股骨干骨折4例，其中加壓鋼板3例，帶鎖髓內(nèi)釘1例，肱骨干骨折2例采用普通鋼板，脛骨干骨折3例，其中加壓鋼板2例，帶鎖髓內(nèi)釘1例;尺骨骨折2例為重建鋼板，尺橈骨雙骨折1例為普通鋼板。發(fā)生于原骨折處6例，螺絲釘孔處3例，鋼板邊緣3例。內(nèi)置物取出術(shù)前經(jīng)X線檢查提示骨折均為一期愈合，經(jīng)原手術(shù)切口取出內(nèi)固定，取內(nèi)固定時間為術(shù)后12～50個月，平均16.5個月。再骨折發(fā)生時間為內(nèi)固定取出術(shù)后12 d～6月，平均3月。

1.2 再骨折發(fā)生原因 本組患者均為外力誘因?qū)е略俟钦?。其中行功能鍛煉時發(fā)生3例，輕微碰撞4例，摔傷3例，提拿重物2例。

1.3 治療方案 本組12例中，移位不明顯的1例尺骨骨折采用石膏夾板外固定，3例股骨干骨折、2例脛骨干骨折采用帶鎖髓內(nèi)釘植骨內(nèi)固定，其余的采用切開復(fù)位，在骨折部位植骨并用加壓鋼板固定。手術(shù)中切除多余骨痂及纖維骨痂、肉芽組織，將硬化骨端盡量咬除，打通閉鎖髓腔。術(shù)后繼續(xù)輔助外固定4～6周，根據(jù)隨訪情況制定功能康復(fù)鍛煉方案。

2 結(jié)果

本組再骨折患者經(jīng)術(shù)后18～32個月隨訪，X線檢查提示均有明顯骨痂形成，骨折線消失，獲得良好的骨性愈合。4例股骨干骨折患者術(shù)后行外固定制動4周，臥床休息2個月后行功能鍛煉，6個月后膝關(guān)節(jié)活動良好，伸直0°，屈曲120°。2例肱骨干骨折患者術(shù)后三角巾懸吊1個月后行功能鍛煉，關(guān)節(jié)活動良好。3例脛骨骨折患者術(shù)后3個月骨折一期愈合，膝、踝關(guān)節(jié)活動良好;1例尺骨骨折及1例尺橈骨雙骨折術(shù)后3個月骨折一期愈合，前臂活動功能良好。

3 討論

四肢長管骨是人體最為常見的骨折，多為暴力性外傷所引起，目前治療長管骨骨折以切開復(fù)位內(nèi)固定為主。但內(nèi)固定術(shù)后內(nèi)置物取出后發(fā)生再骨折的情況也多有發(fā)生，分析其原因和以下幾方面有關(guān)。

3.1 內(nèi)固定取出時間 按鋼板固定的生物力學(xué)研究:骨折一旦充分愈合。尤其在骨骼正常的患者，應(yīng)盡快地去除骨折固定器械，允許日常活動產(chǎn)生的應(yīng)力經(jīng)過骨骼，并刺激再塑形[5]。臨床骨科醫(yī)師通常以患者術(shù)后復(fù)查X線片作為骨折愈合情況的判斷，在達到骨折臨床愈合后就可以取出內(nèi)置物。雖然此時骨折線完全消失，骨痂生長，但是由于內(nèi)置物對骨折端血供的影響，骨折愈合時間可能延長，骨的愈合并沒有達到正常水平，同時由于內(nèi)置物取出后的骨質(zhì)缺損，一旦有外力因素即可再次引發(fā)骨折。并且由于患者術(shù)后制動等因素，導(dǎo)致患肢活動減少，肌力出現(xiàn)不平衡，也是造成再骨折的重要原因[6]。AO學(xué)會建議內(nèi)固定物一般于1～2年取出[7]。王亦璁[8]認為，鋼板不應(yīng)在18個月前取出，否則有發(fā)生再骨折的危險。本組12例均是在術(shù)后1年后取出內(nèi)置物而發(fā)生再骨折，其中1年后取出為11歲兒童，平均取出內(nèi)置時間為15月，因此發(fā)生再骨折的危險性增加。

3.2 生物力學(xué)和組織學(xué)影響 骨折內(nèi)固定術(shù)后由于鋼板的存在，對骨產(chǎn)生應(yīng)力遮擋作用，使生理負荷不能通過鋼板固定部位的骨質(zhì)，減少了對該部位骨質(zhì)的生理刺激，在鋼板兩端產(chǎn)生了應(yīng)力集中。原鋼板下骨質(zhì)薄，而除鋼板固定面外的其他三面骨質(zhì)厚且堅硬，使骨干的力線出現(xiàn)偏軸現(xiàn)象，鋼板兩端的應(yīng)力集中更加明顯，形成了一個外力的支點效應(yīng)。同時由于鉆孔處骨的強度明顯減低，末位螺釘處缺乏鋼板的保護作用，因而在輕度暴力作用下就可能發(fā)生鋼板邊緣經(jīng)螺孔的再骨折[9，10]。AO學(xué)會推薦使用足夠長的鋼板，并且鋼板末位螺釘應(yīng)僅穿透一側(cè)皮質(zhì)，此項技術(shù)可緩解該處的應(yīng)力集中[7]。手術(shù)時需剝離骨膜，但骨膜的完整性對保護骨折的穩(wěn)定性極為重要，同時也有利于膜內(nèi)成骨。對骨膜的廣泛剝離會造成骨膜缺損、壞死，可加重骨折端缺血，影響骨折愈合。同時鋼板的加壓作用造成鋼板下面骨皮質(zhì)減少，局部骨質(zhì)疏松、骨強度下降，內(nèi)置物取出后很容易發(fā)生再骨折[6，11]。陳永強[12]等通過對骨組織學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)堅強接骨板內(nèi)固定術(shù)后導(dǎo)致固定段骨內(nèi)膠原纖維排列紊亂和結(jié)構(gòu)破壞，使骨強度減弱，抗壓能力下降，易斷裂。

3.3 預(yù)防再骨折發(fā)生的措施 根據(jù)以上因素，我們認為預(yù)防再骨折的發(fā)生應(yīng)從以下幾點進行:①初次手術(shù)方式的選擇:長管骨骨折初次行手術(shù)治療時，手術(shù)操作應(yīng)輕柔，避免過度剝離骨膜，盡量減少骨骼組織血供的破壞。鋼板以鎖定鋼板、有限接觸鋼板為主，盡量行閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定。對骨折進行堅強內(nèi)固定，選用合理的內(nèi)固定器材，并對較大骨缺損的患者進行植骨。②嚴(yán)格把握內(nèi)固定取出時間:根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況及術(shù)前術(shù)后X線復(fù)查結(jié)果確定骨折是否已完全骨性愈合，評估再骨折風(fēng)險。由于在普通X線片鋼板的遮擋，對骨折線的判斷缺乏一定的準(zhǔn)確性，因此必要時應(yīng)行CT掃描及三維重建檢查。大部分骨折內(nèi)固定術(shù)后患者可以于1～2年內(nèi)取出，老年患者和不引起臨床癥狀和影響肢體功能的上肢骨折內(nèi)固定可以終生不取，兒童的上肢骨折也應(yīng)于術(shù)后1年左右取出[13]。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)骨折端愈合不良，應(yīng)用取內(nèi)固定術(shù)后避免外傷及重體力活動3～6月。③再次手術(shù)方式及內(nèi)置物的選擇:再次內(nèi)固定要求長于原內(nèi)固定物，交鎖髓內(nèi)釘是再次內(nèi)固定的首選方法，并且為了減少應(yīng)力集中，盡量選取全長髓內(nèi)釘。若使用鋼板再次固定，螺釘位置需安放于原骨折與現(xiàn)骨折區(qū)間以外的區(qū)域，防止新的應(yīng)力集中點出現(xiàn)在可能已有骨質(zhì)疏松的部位[14]。④內(nèi)固定取出術(shù)后對患者的再教育:由于大多數(shù)再骨折發(fā)生于術(shù)后3個月以內(nèi)[15]，因此必須告知患者內(nèi)固定取出術(shù)后再骨折的風(fēng)險性和注意事項，指導(dǎo)其進行早期合理的功能鍛煉，定期進行X線復(fù)查，以便確定完全恢復(fù)正常的負重和活動的時間。⑤合理的康復(fù)鍛煉:指導(dǎo)患者早期正確的功能鍛煉方法，改善骨折血循環(huán)情況，但不允許無限制的活動，更要避免強烈運動，禁止負重下蹲、起立、提拿重物等，防止再骨折的發(fā)生。趙定麟等[16]認為，為預(yù)防再骨折，應(yīng)在拆除鋼板術(shù)后用石膏制動3～6周，個別病例需時間更長。⑦針對老年患者應(yīng)進行骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防性治療。

4 結(jié)論

綜上，我們認為，本組病例出現(xiàn)再骨折的主要原因與手術(shù)時機的把握，內(nèi)固定術(shù)后局部的骨壞死、骨質(zhì)疏松、內(nèi)置物的應(yīng)力遮擋等因素有關(guān)。因此，初次手術(shù)的堅強內(nèi)固定，把握準(zhǔn)確的內(nèi)固定取出時機，適當(dāng)?shù)墓δ芸祻?fù)鍛煉，加強防范再骨折的保護性意識是防止再骨折的關(guān)鍵。

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