席延琴

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及醫(yī)療技術(shù)水平的提高，置入永久型心臟起搏器及更換數(shù)量逐年增加，為了解動(dòng)態(tài)心電圖(DCG)檢查對(duì)判斷起搏器起搏、感知及特殊功能，及分析與起搏器有關(guān)心律失常發(fā)生情況的應(yīng)用價(jià)值，作者對(duì)180例次安裝永久型心臟起搏器患者DCG檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院180例次安裝永久型心臟起搏器患者的DCG檢查結(jié)果，其中男132例次，女48例次，年齡55～92歲，平均73歲。安裝起搏器時(shí)間距DCG檢查時(shí)間1周～7年，檢查次數(shù)1～7次。起搏器類型有VVI起搏器84例次，其中具有頻率滯后功能13例次，VVIR起搏器34例次;DDD起搏器96例次，其中自動(dòng)閾值奪獲型DDDR起搏器合并有心室安全起搏功能11例次，睡眠功能合并有心室安全起搏功能7例次。

1.2 方法 使用DMS有限公司并有起搏脈沖標(biāo)記檢測(cè)儀，通過(guò)人機(jī)對(duì)話，正確判斷起搏器起搏、感知功能，并根據(jù)起搏器起搏脈沖發(fā)放頻率、發(fā)放規(guī)律及特征了解起搏器特殊功能，并分析與起搏器有關(guān)心律失常情況。

2 結(jié)果

2.1 180例次中檢出間歇性、一過(guò)性起搏功能異常5例次，占2.8%例次;間歇性、一過(guò)性感知功能異常60例次，占33.3%。

2.2 起搏器具有特殊功能35例次，占19.4%。

2.3 與起搏器有關(guān)心律失常57例次，占31.7%，其中30例次心房感知過(guò)度觸發(fā)快速心室起搏，或心室誤感知引起長(zhǎng)RR間期，7例次有起搏器文氏型傳導(dǎo)現(xiàn)象，20例次因心室起搏引起折返性室性早搏。

2.4 102例次存在真假室性融合波。

3 討論

180例次中檢出間歇性、一過(guò)性起搏功能異常5例次，占2.8%;間歇性、一過(guò)性感知功能異常60例次，占33.3%，低于國(guó)內(nèi)報(bào)道47.2%[1]，檢出的感知異常表現(xiàn)為感知不良和感知過(guò)度，感知不良表現(xiàn)為對(duì)QRS波不感知，感知過(guò)度主要表現(xiàn)為誤感知肌電干擾信號(hào)及心房脈沖后電位、T波等[2];起搏器引起心律失常主要是心房感知過(guò)度觸發(fā)快速心室起搏，心室感知過(guò)度引起長(zhǎng)間期，自身心房率快于起搏器的上限頻率致發(fā)生文氏型傳導(dǎo)，心室起搏引起折返性室性早搏。

1例二度房室阻滯患者，安裝的自動(dòng)閾值奪獲型DDDR起搏器，DCG可見(jiàn)間歇性ER感知系統(tǒng)感知不良，致備用脈沖發(fā)放，經(jīng)體外程控儀調(diào)高ER感知系統(tǒng)感知靈敏度后再做DCG無(wú)發(fā)現(xiàn)備用脈沖發(fā)放。24例安裝DDD起搏器患者感知功能異常，17例DCG檢查均發(fā)現(xiàn)因感知過(guò)度出現(xiàn)長(zhǎng)R-R間期，經(jīng)體外程控儀降低起搏器感知靈敏度后，DCG檢查發(fā)現(xiàn)過(guò)感知現(xiàn)象消失，4例因感知不良(起搏器心室線路未感知室性早搏)，起搏器按基礎(chǔ)起搏頻率發(fā)放脈沖，產(chǎn)生短V-A間期，患者有心悸等不適表現(xiàn)，通過(guò)提高心室線路感知靈敏度后DCG檢查發(fā)現(xiàn)感知不良現(xiàn)象消失。180例次中檢出102例次有真假室性融合波，融合波因脈沖在心室除極時(shí)出現(xiàn)時(shí)間不同，可有不同形態(tài)，且有真假之分，無(wú)論哪一種融合波都不會(huì)對(duì)起搏器或患者構(gòu)成影響，勿需處理[3]，但若融合波出現(xiàn)次數(shù)太多就要通過(guò)體外程控儀延長(zhǎng)心室或心房逸搏間期，鼓勵(lì)自身心搏出現(xiàn)，節(jié)約電能，延長(zhǎng)起搏器壽命。

具有特殊功能起搏器65例次，占36.1%，其中頻率滯后功能VVI起搏器13例次，其心電圖特點(diǎn)是當(dāng)感知到自身的QRS波時(shí)起搏頻率降低，致逸搏間期延長(zhǎng)，所以分析時(shí)一定要診斷清楚長(zhǎng)間期是滯后功能所致或是過(guò)感知引起;VVIR功能起搏器34例次，其心電圖特點(diǎn)是起搏頻率隨著身體的各種參數(shù)的變化而變化，當(dāng)運(yùn)動(dòng)時(shí)起搏頻率增加大于基礎(chǔ)起搏頻率，所以分析時(shí)若起搏頻率增加一定要診斷清楚是起搏器具有R功能或是電池耗竭致起搏頻率奔放;自動(dòng)閾值奪獲型DDDR起搏器合并有心室安全起搏功能11例次，其心電圖特點(diǎn)均是可見(jiàn)2個(gè)相距較近(小于起搏器設(shè)置的AV間期)的起搏信號(hào)，所以分析時(shí)一定要明白哪個(gè)是因自動(dòng)閾值奪獲功能發(fā)放的備用脈沖，哪個(gè)是因心房感知異?；蚱渌?qū)е碌男氖野踩鸩?睡眠功能合并有心室安全起搏功能DDD起搏器7例次，其心電圖特點(diǎn)是夜晚睡眠時(shí)起搏頻率降低，所以分析時(shí)一定要診斷清楚起搏頻率降低是因起搏器具有睡眠功能或是過(guò)感知所致。

安裝永久型心臟起搏器患者，若起搏器技術(shù)參數(shù)程控不當(dāng)或起搏系統(tǒng)故障均可引起起搏、感知異常及起搏器心律失常。通過(guò)180例次安裝永久型心臟起搏器患者DCG分析發(fā)現(xiàn)起搏、感知異常表現(xiàn)為間歇性，發(fā)生時(shí)間不定，起搏中心電圖改變主要表現(xiàn)為感知異常[4]，發(fā)生感知功能異常60例次患者中，僅9例次T波誤感知在常規(guī)心電圖(ECG)中出現(xiàn)，其余51例次均未發(fā)現(xiàn)，無(wú)一例檢測(cè)到具有特殊功能的心電圖表現(xiàn)，說(shuō)明ECG對(duì)間歇性起搏、感知異常難以捕捉，起搏器具有的特殊功能也難以發(fā)現(xiàn)。180例次中7例次有起搏器文氏型傳導(dǎo)現(xiàn)象，說(shuō)明自身心房率快于起搏器的上限頻率，發(fā)生文氏型傳導(dǎo)會(huì)使患者出現(xiàn)停跳感，因此根據(jù)此現(xiàn)象可通過(guò)體外程控儀適當(dāng)?shù)恼{(diào)高起搏器的上限起搏頻率，使文氏現(xiàn)象消失;20例次因心室起搏引起折返性室性早搏，通過(guò)體外程控儀監(jiān)測(cè)，適當(dāng)?shù)慕档推鸩鞯钠鸩撝?，折返性室性早搏明顯減少或消失。DCG監(jiān)測(cè)，尤其是起搏器專用的DCG分析系統(tǒng)，不但可以了解24 h起搏心搏數(shù)，及占總心搏數(shù)的百分比，估計(jì)電池能用年限，而且能發(fā)現(xiàn)有癥狀無(wú)癥狀一過(guò)性起搏、感知功能障礙，及起搏器出現(xiàn)起搏、感知失效次數(shù)、頻度和分布情況，了解患者日常生活和休息狀態(tài)下對(duì)起搏器依賴程度，起搏器心律對(duì)患者心律和癥狀的影響，同時(shí)還可發(fā)現(xiàn)許多ECG不能發(fā)現(xiàn)的各種心律失常及起搏器具有的特殊功能。

總之，DCG對(duì)判斷起搏器功能，為體外程控起搏器參數(shù)提供依據(jù)，是了解起搏器功能有效無(wú)創(chuàng)方法之一。

[1]席麗麗，李志枚，馬茂儒，等.動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)起搏器間歇性感知功能異常的診斷價(jià)值.J Clin Cardiol(China)，2003，5:266-267.

[2]黃波，朱福，胡春燕，等.永久性心臟起搏對(duì)纖溶系統(tǒng)的影響.中國(guó)心血管病研究，2005，3:606.

[3]耿仁義，朱中林.人工心臟起搏器心電圖.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2001:453.

[4]王小素，溫西.VVI單腔起搏器置入右心室流出道起搏的療效觀察及比較研究中國(guó)心血管病研究，2008，6:266.