黃永雄 劉新福 蘇滿華 許東紹 廖樹彬

體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石失敗21例原因分析

黃永雄 劉新福 蘇滿華 許東紹 廖樹彬

目的探討體外沖擊波碎石術(shù) (ESWL) 治療 21例輸尿管結(jié)石失敗原因。方法分析總結(jié)ESWL 治療 21 例失敗的臨床資料。結(jié)果21例輸尿管結(jié)石患者經(jīng)二次以上ESWL 治療失敗后均再行輸尿管鏡腔內(nèi)碎石取石術(shù)，其中4例因進(jìn)鏡困難中轉(zhuǎn)輸尿管切開取石術(shù)。結(jié)論輸尿管結(jié)石ESWL 治療要正確掌握好適應(yīng)證。若病程長，腎積水嚴(yán)重，患腎功能差或結(jié)石過大，則不宜選擇 ESWL 治療。

輸尿管結(jié)石；體外沖擊波碎石；失敗原因

ESWL由于療效較高、安全、費(fèi)用低,并發(fā)癥少和非侵入性特點(diǎn),目前已成為治療輸尿管結(jié)石的一線措施。2010 年 3月至2013 年1月我院共治療輸尿管結(jié)石 497例,其中 21 例失敗而改行輸尿管鏡腔內(nèi)碎石取石術(shù)或輸尿管切開取石術(shù)。本文對(duì) 21 例患者ESWL 治療失敗原因進(jìn)行分析,以便提高ESWI治療輸尿管結(jié)石的療效，減少失敗率。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組 21例,男 12 例,女 9例；年齡 18～68 歲,平均 46.5 歲。ESWL 前經(jīng) B 超、KUB、IVU 檢查,左側(cè)輸尿管結(jié)石 10例,右側(cè)輸尿管結(jié)石7 例,雙側(cè)輸尿管4例，輸尿管上段結(jié)石 6 例,中段結(jié)石 5 例,下段結(jié)石 10 例(壁間段結(jié)石 2 例)。結(jié)石大小 0.6 cm ×1.1 cm～0.8 cm×2.1 cm。近期有腰腹絞痛病史 12 例,體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)石 9 例。病程 2個(gè)月至8年,平均 3.8年。IVU 示 30 min～1 h 延遲顯影伴中度積水,結(jié)石以上輸尿管擴(kuò)張 12 例,1～3 h 延遲顯影伴重度積水,結(jié)石以上輸尿管擴(kuò)張 6例,3 h 后僅見腎盞、腎盂淺淡顯影 3 例。

1.2治療方法 使用 X 線定位碎石機(jī),輸尿管上段結(jié)石采用仰臥位,中下段結(jié)石采用俯臥位。工作能量 8～13 kV,沖擊劑量 1500～2500 次，沖擊頻率60～80次/min。復(fù)碎間隔時(shí)間不少于 10 d,碎石術(shù)后常規(guī)給予輸液、利尿、中藥排石等處理。術(shù)后1～2周后復(fù)查B超或泌尿系平片，了解結(jié)石情況。

2 結(jié)果

本組 21例患者,17例經(jīng)多次碎石術(shù)后 KUB 復(fù)查發(fā)現(xiàn)結(jié)石位于原位無明顯變化,分別改行輸尿管鏡腔內(nèi)碎石取石術(shù)或輸尿管切開取石術(shù),手術(shù)證實(shí)結(jié)石17例中被肉芽組織包裹 4例,結(jié)石嵌頓且與輸尿管壁嚴(yán)重粘連7例,結(jié)石周圍或遠(yuǎn)端輸尿管炎性息肉形成3例,4例輸尿管正常。另外4 例經(jīng) 3～4次 ESWL 治療,結(jié)石形態(tài)改變，結(jié)石影變淡,位置稍下移,觀察 1 個(gè)月后仍未見結(jié)石排出,而改開放手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石已完全或部分粉碎,但結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管炎性狹窄 1 例, 結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管炎性息肉形成 3例。

3 討論

ESWL由于療效較高、安全、費(fèi)用低,并發(fā)癥少和非侵入性特點(diǎn),目前已成為治療輸尿管結(jié)石的一線措施。但也有一定的失敗率(1.87 %～2.23 %)[1]。本組共治療 497 例患者,有 21 例失敗,失敗率 4.22 %。ESWL 治療輸尿管結(jié)石成功必須具備條件: ①結(jié)石應(yīng)被徹底粉碎。②結(jié)石以下無梗阻。③尿液的沖刷。結(jié)石能否被擊碎主要取決結(jié)石的大小、部位和結(jié)石的成分。一般認(rèn)為結(jié)石越大,治療成功率越低,有報(bào)道認(rèn)為 > 1.5 cm 尿路結(jié)石 ESWL 療效明顯下降[2]。ESWL是利用沖擊波的應(yīng)力作用和空化作用將結(jié)石粉碎[3],結(jié)石周圍空間越大,空化作用越強(qiáng),結(jié)石易粉碎。本組 15 例結(jié)石大小平均 1.0～1.6 cm,由于輸尿管是一管道器官,腔隙小,對(duì)于橫徑>1.0 cm 結(jié)石很難通過輸尿管,容易在輸尿管中嵌頓，這可能是導(dǎo)致 7例結(jié)石嵌頓碎石失敗的主要原因。另外，ESWL對(duì)結(jié)石的粉碎效應(yīng)隨結(jié)石成分不同而有所差異,從易到難依次為:二水草酸鈣 →磷酸鎂銨 →磷酸鈣 →尿酸 →一水草酸鈣 →胱氨酸[4]。因此,首次碎石失敗且懷疑是此類結(jié)石者還應(yīng)以其他方法治療為好。ESWL是治療上段輸尿管結(jié)石的首選方法,但對(duì)于 > 1 cm的堅(jiān)硬而且有嵌頓的輸尿管上段結(jié)石,最好采用內(nèi)腔鏡碎石術(shù)[4]。但對(duì)于直徑超過 1 cm的下段輸尿管結(jié)石,雖然 ESWL可作為首選治療方法,但成功率低。腔內(nèi)手術(shù)對(duì)于大的沒有碎裂的下段輸尿管結(jié)石是較為合適的方法[5],本組10例輸尿管下段結(jié)石患者中, 6例結(jié)石直徑超過 1 cm,其中 1例結(jié)石直徑為 1.9 cm的患者曾經(jīng) 4次碎石失敗。一般認(rèn)為,結(jié)石在輸尿管同一部位停留過久,其周圍組織可發(fā)生較顯著的炎性反應(yīng),甚至在其下方產(chǎn)生息肉樣增生、瘢痕形成、管壁增厚、結(jié)石嵌頓及管腔狹窄等病理變化[1],這類結(jié)石即使使用 ESWL 擊碎后也難以排出，因?yàn)榻Y(jié)石的排出需要輸尿管的蠕動(dòng)和尿液的沖刷,由于結(jié)石的機(jī)械性刺激可導(dǎo)致局部輸尿管壁纖維化,周圍粘連嚴(yán)重甚至疤痕化，這些因素將大大降低輸尿管的蠕動(dòng)功能,不利于結(jié)石的散開及排出，本組患者病程均較長,最長者為 8年，因此病程長也是導(dǎo)致碎石失敗因素之一。另外結(jié)石合并同側(cè)腎功不良時(shí),輸尿管的蠕動(dòng)頻率下降 30 %～70 %,其壓力也可下降 42 %～80 %[1],本組 22 例 IVU檢查均延遲顯影,說明患側(cè)腎功能差。因此,患側(cè)腎功不良是影響 ESWL 治療原位輸尿管結(jié)石效果原因之一。綜上所述,為了有效的提高 ESWL 治療輸尿管結(jié)石效果,減少失敗率,我們應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。對(duì)于病程長、結(jié)石較大、IVU 檢查示患側(cè)腎功不良、結(jié)石影致密或可疑胱氨酸結(jié)石者，ESWL不應(yīng)超過2次。盡早采用內(nèi)腔鏡或開放手術(shù)治療, 以免無效碎石加重輸尿管損傷,加重梗阻,影響腎功能恢復(fù)。

[1] 黃成風(fēng)，毛亞南，黃瑩，等. ESWL 治療輸尿管結(jié)石 59 例失敗原因分析.臨床泌尿外科雜志,2001,16:183-1841.

[2] Grenabo L, L indqvist K, Adam i HO, et al. Extracorporeal shock wave lithotrip sy for the treatment of renal stones. Treatment policy is as im2 portant for success as type of lithotrip tor and patient selection. A rch Surg, 1997, 132: 20226.

[3] 郭應(yīng)祿.腔內(nèi)泌尿外科學(xué).第2版/北京：人民軍醫(yī)出版社, 1995: 3751.

[4] 陳承志，周志耀. ESWL的不良反應(yīng)及其防范措施. 臨床泌尿外科雜志，1999，14：268-70.

[5] 李維國,夏術(shù)階,文偉,等. ESWL后輸尿管切開取石原因分析. 臨床泌尿外科雜志, 2000, 17: 209-10.

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