王香枝 孫黎 張慧敏 李俊曉

子宮內膜癌是發(fā)生于子宮內膜的一組上皮性惡性腫瘤,以來源于子宮內膜腺體的腺癌最常見, 為女性生殖道三大惡性腫瘤之一［1］。腺癌對放射治療不敏感, 婦科腹腔鏡技術的發(fā)展改變了傳統(tǒng)的手術治療模式, 具有切口小、損傷小, 患者出血少、痛苦小, 術后恢復快等優(yōu)點。隨著腹腔鏡手術應用的范圍不斷擴大, 尤其對慢性患者的腹腔鏡手術操作難度增加, 并發(fā)癥發(fā)生率為40%～60%。經選擇2012年1月～2012年12月對21例患者給予了嚴密的觀察和護理, 均治愈出院。

1 臨床資料

2012年1月～2012年12月對子宮內膜癌21例患者實施腹腔鏡手術, 平均年齡45歲, 住院5 d, 術后發(fā)生5例肩部疼痛；4例尿潴留；2例咽喉不適；2例惡心嘔吐；2例穿刺孔出血。無發(fā)生切口感染、臟器損傷、下肢靜脈血栓等嚴重并發(fā)癥。

2 并發(fā)癥發(fā)生的原因分析

2.1 肩部疼痛 ①腹腔鏡手術中需灌入二氧化碳氣體形成氣腹, 方便操作, 術后腹腔內易殘存二氧化碳氣體, 二氧化碳氣體經腹膜吸收后在腹膜局部產生酸性反應, 對膈神經產生損傷, 造成術后膈神經牽涉性疼痛。②充氣的速度也是影響術后肩部疼痛的因素之一。Berberoglu［2］等的一項多中心研究表明, 使用不同的充氣速度(2.5 L/min vs7.5 L/min), 充氣慢的一組患者術后肩部疼痛程度明顯減輕,手術時間并沒有因為沖氣速度慢而延長。

2.2 咽喉部不適 主要由于全麻氣管插管導致喉頭水腫,呼吸道分泌物增加。

2.3 惡心、嘔吐 屬麻醉后并發(fā)癥, 由于手術操作導致交感神經興奮, 腹壓升高等, 待麻醉作用消失后即可停止。

2.4 皮下氣腫 主要是由于穿刺套管漏氣或者氣腹壓力過高, 手術中向患者的皮下軟組織擴散。

2.5 臟器損傷 主要是指與生殖器官臨近臟器的手術中的誤傷。如膀胱、輸尿管及腸管的損傷。

2.6 下肢靜脈血栓 ①手術采取膀胱截石位可導致靜脈血流停滯；②手術時間2～3 h患者小腿長時間置于手術臺上,肌肉受壓, 使血流減慢, 影響靜脈回流；③手術刺激創(chuàng)傷,使神經體溫調節(jié)紊亂, 引起血小板反映性改變, 具有強烈抗凝作用的蛋白質減少, 使血液處于高凝狀態(tài)。

2.7 出血 術后出血為較嚴重的并發(fā)癥, 一般表現為腹腔內出血和穿刺孔出血。其原因穿刺孔出血多為穿刺針拔出后壓迫作用消失, 而創(chuàng)可貼牽拉不牢所致。腹腔內出血多為手術中意外損傷或電凝止血不嚴引起。

3 護理方法

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 子宮內膜癌患者多為絕經后女性, 年齡偏大, 手術耐受性差, 再加上對腹腔鏡手術缺乏了解, 患者會顧慮手術的危險性和不良反應, 擔心術后恢復情況。因此,護理人員從入院開始應掌握患者的思想狀態(tài), 同時針對不同患者選擇恰當的語言, 深入淺出地對子宮內膜癌的特點、腹腔鏡手術的必要性進行講解, 并對術前術后的注意事項進行介紹。同時做好家屬工作, 使患者得到充分的尊重, 生活上得到關心和照顧, 減輕對手術的恐懼和緊張情緒。術后針對患者的心理進行必要的心理干預。

3.1.2 術前準備 術前1 d備皮, 臍部清潔干凈, 保證術野皮膚無損傷及無菌性, 預防術后切口感染, 術前晚餐進易消化的流質、半流質, 術前禁食水4～6 h, 術前晚肥皂水清潔灌腸, 術前晚可給與安定片口服, 以保證充足的睡眠。

3.2 術后并發(fā)癥的觀察與護理

3.2.1 惡心、嘔吐的護理 術前鼓勵患者在床上做腹腔鏡手術體操, 術后保持病室安靜, 減少各種刺激, 多翻身, 盡早下床活動, 嘔吐時頭偏向一側以防誤吸, 按壓刺激內關及合谷穴或患者鼻翼兩側涂抹數滴薄荷油以減輕患者惡心、嘔吐［3］。也可肌內注射胃復安10mg并適當延長進水進食的時間等對癥處理, 防止腹壓增高后大網膜從臍部切口膨出。

3.2.2 減輕肩部疼痛的方法 ①手術采取頸肩墊固定頭低足高位, 中單包裹患者上肢與身體的兩側, 肩部放置自制的頸肩部棉墊［4］。②轉移患者的注意力,如聽音樂。③護理人員主動向患者解釋引起肩部疼痛的原因, 幫助患者采取舒適的體位, 用軟枕墊于腹下, 使肩部抬高, 有助于氣體聚集在盆腔, 以減輕疼痛。④延長吸氧時間 延長吸氧時間通過預防“再吸收高碳酸血癥”, 減輕CO2對膈神經繼續(xù)刺激。

3.2.3 出血的護理 穿刺孔出血多為穿刺針拔出后壓迫作用消失, 要及時更換敷料, 用紗塊加壓包扎?；颊叻祷夭∈液笞o理人員要嚴密觀察患者的神志、脈搏的變化及引流液的顏色和量。若脈搏快, 血壓降低, 引流量短時間內超過100 ml且顏色鮮紅, 考慮有腹腔內出血的可能, 要立即通知醫(yī)生并做必要的處理。

3.2.4 下肢靜脈血栓的護理 術前指導患者做肌肉收縮舒張運動增強肌力。術后指導家屬做肢體按摩, 腘窩處避免墊枕。術后24 h幫助患者坐起, 逐漸下床活動, 每 h進行主動或被動式訓練5min, 觀察患者雙下肢的膚色, 有無酸脹, 檢查皮溫、皮色、腿腸外肌有無壓痛, 測量雙肢周徑是否相等。也可用空氣壓力循環(huán)治療儀, 2次/d, 40min/次。如果形成血栓應及時給與擴血管藥物溶栓, 避免肺栓塞的發(fā)生。

3.2.5 皮下氣腫 一般能自行消失, 無需特殊處理。在護理的過程中護士應嚴密觀察患者的膚色、皮溫及有無皮下氣腫、血腫。

3.2.6 尿管的護理 一般置管7～10 d, 置管期間多飲水, 尿道口常規(guī)碘伏護理, 預防泌尿系感染。若老年患者拔出尿管時尿道黏膜會有不同程度的損傷, 易出現尿痛, 排尿困難,甚至尿潴留。劉賽珍［5］采取拔管前放盡尿液, 用經加溫的38～40℃1:5000呋喃西林溶液250 ml行膀胱沖洗, 這樣可使膀胱迅速充盈, 壓迫膀胱壁, 反射性的引起強烈的排尿感,使拔管后迅速排尿。如果尿液顏色鮮紅且量多, 則說明膀胱或輸尿管有可能遭受損傷。如果尿量過少, 則說明尿管可能打折或者堵塞, 應及時報告醫(yī)生。

4 討論

腹腔鏡手術是20世紀后期逐漸發(fā)展起來的一項新技術,也是手術治療子宮內膜癌首選的一種安全、有效的選擇。雖然具有手術野暴露清晰, 創(chuàng)傷小, 不干擾腹腔臟器, 無腹腔污染, 患者恢復快等優(yōu)點。同時存在護理問題少, 且護理問題解決快, 極大地減輕了護理人員的工作負荷, 護理工作的效率和護理質量得到了明顯的提高。但是穿刺、氣腹及電燙等操作時對患者的呼吸、循環(huán)、內分泌系統(tǒng)的影響不容忽視,護理難度也在不斷加強, 所以加強腹腔鏡手術前、手術后并發(fā)癥的預防及護理, 對患者術后的康復起到至關重要的作用。

［1］樂杰 .婦產科學.第7版.北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2008.

［2］Berberoglu M,Dilek ON,Erean F, et al.The effect of CO2Insufflation rate on the postlaparoscopic shoulder pain .Laparoendosc ADV surg Teeh, 1998, 8(5):273-277.

［3］李玉芳,金轉蘭,李靜,等.應用頸肩墊降低腹腔鏡手術后頸肩部疼痛.臨床實踐, 2012,30(5):139-140.

［4］卜玉霞.腹腔鏡膽囊切除術患者惡心、嘔吐的護理, 2012, 7(7):60-61.

［5］劉賽珍.老年患者保留尿管拔除后快速排尿方法的探討.中國實用護理雜志, 2006,22(11):43.