馬立 嚴(yán)明

慢性阻塞性肺疾病合并肺血栓栓塞癥26例臨床分析

馬立 嚴(yán)明

目的 探討慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并肺血栓栓塞癥(PTE)的臨床特點(diǎn)。方法收集本科2008年09月～2011年12月資料完整的COPD合并肺血栓栓塞癥(PTE)病例26例, 對(duì)其臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果慢性阻塞性肺病合并PTE總體臨床特點(diǎn)無明顯特異性, 所有病例均出現(xiàn)呼吸困難加重、胸痛(61.5%)、咯血(42.3%)、胸腔積液(23.1%)、暈厥(11.5%)、下肢腫脹(7.7%), X線胸片檢查5例出現(xiàn)肺周圍形態(tài)不一的浸潤性陰影；螺旋CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)檢查26例均可見肺動(dòng)脈充盈缺損；動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查26例均有低氧血癥, Pa02<60 mmHg；D-二聚體陽性占69.2%；超聲心動(dòng)圖檢查表現(xiàn)為右心房擴(kuò)大(19.2%), 表現(xiàn)為右心房、室擴(kuò)大(26.9%)和肺動(dòng)脈壓增高(61.5%)；心電圖不完全右束支傳導(dǎo)阻滯 (53.8%), 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 (26.9%), SIQIIITIII(15.3%)；下肢超聲多普勒檢查腘靜脈血栓(46.2%), 其中髂靜脈血栓(7.7%)。結(jié)論兩者合并發(fā)病時(shí)易被漏診或誤診, 因此對(duì)于COPD患者突然出現(xiàn)頑固性右心衰, 或者吸入較高濃度的氧氣, 但PaO2仍<60 mmHg；或突發(fā)胸痛、咯血、出汗、頭暈, 盡快行肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT掃描、胸部肺動(dòng)脈造影或磁共振肺動(dòng)脈造影等檢查進(jìn)一步明確診斷, 盡早治療。

慢性阻塞性肺疾?。环嗡ㄈ?；診斷

慢性阻塞性肺疾病(COPD) 是一種常見慢性病, 急性加重患者常出現(xiàn)呼吸衰竭, 住院病死率高達(dá)10%［1］。肺栓塞(pulmonary embolism, PE)可能是COPD患者急性呼吸困難的觸發(fā)因素, 而肺栓塞的癥狀、體征與COPD 的部分臨床表現(xiàn)重合無特異性, 易被漏診誤診, 從而導(dǎo)致COPD合并PTE患者死亡率上升。因此, 了解AECOPD合并肺栓塞臨床特點(diǎn), 有助于提高臨床診斷意識(shí)和及時(shí)治療, 對(duì)減少患者死亡率有重要意義。故對(duì)云南省曲靖市第一人民醫(yī)院2008年9月～2011年12月26例COPD合并肺栓塞的臨床資料加以回顧性分析, 總結(jié)如下。

1 臨床資料

本科2008年9月～2011年12月經(jīng)臨床和輔助檢查確診AECOPD合并PE患者26例, 其中男17例, 女9例, 年齡63～84歲, 平均(73. 54±6. 53)歲。26例均依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制定的慢性阻塞性肺疾病和肺血栓栓塞癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

2 臨床表現(xiàn)

2. 1 癥狀和體征 本組的26例患者均存在呼吸困難, 其中10例(38.5%)經(jīng)呼吸機(jī)輔助通氣后仍存在呼吸困難, 胸痛16例(61.5%), 咯血11例(42.3%), 胸腔積液6例(23.1%), 下肢腫脹2例(7.7%)。

2. 2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血?dú)夥治觯簆H值出現(xiàn)異常的有14例(53.8%), Pa02低于正常值24例(92.3%), 其中10例(38.5%)經(jīng)無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣后PaO2<60 mmHg, 11例(42.3%)出現(xiàn)PaCO2下降, 14例(53.8%)患者動(dòng)脈血氧分差增大(P(A-a)O2)；心電圖：9例(34.6%)出現(xiàn)心動(dòng)過速, 出現(xiàn)肺性P波6例(23.1%),不完全右束支傳導(dǎo)阻滯14例(53.8%), 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯7例(26.9%), SIQIIITIII 4例(15.3%)；超聲心動(dòng)圖有5例(19.2%)表現(xiàn)為右心房擴(kuò)大, 有7例(26.9%)表現(xiàn)為右心房、室擴(kuò)大, 肺動(dòng)脈壓增高16例(61.5%)；X線胸片表現(xiàn)為肺周圍片狀浸潤性陰影、肺動(dòng)脈段膨出、胸腔積液；D-二聚體陽性表現(xiàn)18例(69.2%)；下肢超聲多普勒檢查下肢靜脈血栓12例(46.2%), 其中髂靜脈血栓2例(7.7%)。所有26例患者均由螺旋CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)檢查后確診。栓塞部位：10例(38.5%)右肺動(dòng)脈主干及各肺葉主動(dòng)脈血栓, 9例(34.6%)左肺動(dòng)脈主干及各肺葉動(dòng)脈血, 5例(19.2%)雙側(cè)廣泛肺動(dòng)脈栓塞, 2例(7.7%)肺動(dòng)脈主干血栓。

2. 3 處理 26例患者在確診后除給予COPD的治療外, 并給予抗凝、溶栓治療, 同時(shí)密切監(jiān)測凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病是日益嚴(yán)重的健康問題, 自然病程約30年甚至更長, 其病程通常是隱匿的, 當(dāng)患者出現(xiàn)勞力性呼吸困難或長期被咳嗽、咳痰困擾時(shí)已經(jīng)有高達(dá)75%的肺功能喪失。肺栓塞一般為急性起病, 住院患者中有1%患急性肺栓塞, 常伴有肺梗死癥候群、急性肺心病、不能解釋的呼吸困難三組癥候群, 肺栓塞的臨床癥狀決定于栓塞的范圍和栓塞患者的心肺功能情況, 既往健康地患者只有栓塞范圍超過血管床的50%時(shí)才出現(xiàn)癥狀, 但在同時(shí)患有心肺疾病的患者, 即使較小栓塞也可出現(xiàn)癥狀［3］。發(fā)生肺栓塞時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、咯血或胸痛等癥狀者占94%, 但三種癥狀同時(shí)出現(xiàn)者僅占22%。晚期慢性阻塞性肺疾病及慢性穩(wěn)定性低氧血癥患者存在的慢性呼吸衰竭等因素又是肺血栓栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［4］。慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作時(shí)常伴有咳嗽、咯痰及呼吸困難等癥狀與AECOPD合并肺栓塞時(shí)的臨床癥狀多種多樣, 不同病例常有不同的癥狀組合, 缺乏特異性, 不具有典型的意義。此外常規(guī)X線胸片、超聲心動(dòng)圖、心電圖等檢查不具有相應(yīng)的特異性； D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的降解產(chǎn)物, 對(duì)血栓性疾病具有早期診斷價(jià)值, 但D-二聚體的水平受到正在使用的藥物及年齡因素的影響, 在80歲以上老年人及住院患者, 其價(jià)值有限;血?dú)夥治鰧?duì)肺栓塞的診斷具有一定參考意義, Svitanic等發(fā)現(xiàn)急性肺栓塞的患者中除76%的患者有低氧血癥外, 93%有低碳酸血癥, 95%的患者肺泡動(dòng)脈血氧分差增大(P(A-a)O2), 為此提出(P(A-a)O2)和PaCO2結(jié)合可以提高血?dú)夥治鰧?duì)肺栓塞診斷的敏感性。常規(guī)認(rèn)為肺動(dòng)脈造影是PTE診斷的金標(biāo)準(zhǔn), 但肺動(dòng)脈造影是一種有創(chuàng)性檢查, 可操作性差, 發(fā)生致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性分別為0. 1%和1.5%, 使其臨床應(yīng)用受到很大限制。螺旋CT肺動(dòng)脈成像(CTPA)對(duì)肺栓塞的敏感性達(dá)到53%～100%, 特異性為81%～100%, 且簡單無創(chuàng)、可重復(fù)進(jìn)行, 可以明確患者是否有PTE以外的其他疾病存在, 是目前診斷肺栓塞較敏感和最安全、快捷的影像檢查手段。

為了進(jìn)一步提高診治水平, 分析本組病例后總結(jié)如下：COPD并發(fā)肺栓塞時(shí)臨床表現(xiàn)相互交叉不具有典型性, 容易漏診、誤診。因此：①當(dāng)COPD急性加重但未找到急性加重的明確誘因；②以呼吸困難為主, 經(jīng)積極治療吸氧、解痙、抗感染等后無明顯好轉(zhuǎn)；③血?dú)夥治鯬aO2<60mmHg, 伴有低碳酸血癥, 肺泡動(dòng)脈血氧分差增大(P(A-a)O2)；④或者有低血壓或休克等血液動(dòng)力學(xué)改變者；⑤D-二聚體陰性并不能完全排除PTE即應(yīng)警惕合并肺栓塞的可能性。因此當(dāng)慢性阻塞性肺疾病患者有可疑診斷時(shí)盡快行肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT掃描、胸部肺動(dòng)脈造影或磁共振肺動(dòng)脈造影等檢查進(jìn)一步明確診斷。

［1］ 康健,趙鳴武,周新,等.對(duì)慢性阻塞性肺疾病的新認(rèn)識(shí).中國實(shí)用內(nèi)科學(xué)雜志, 2003,23(2) :65-75.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007 修訂版).中華結(jié)核和呼吸雜志, 2007, 30(1): 8-16.

［3］ 俞森陽.呼吸危重病學(xué).北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2008:978-979.

［4］ Michael E,Hanley.Carolyn H.Welsh.Diagnosis &Trement in Pulmonary Medicine, 2006,168-169.

655000 云南省曲靖市第一人民醫(yī)院