吳庭書 吳衛(wèi)華 謝崇武

頸動脈狹窄被公認為是缺血性卒中的主要危險因素, 約20%～30%的腦梗死由頸內(nèi)動脈狹窄所致。頸動脈支架置入術(shù)(carotidartery stenting, CAS)具有安全、有效、微創(chuàng)以及適用范圍廣等特點, 近年來已逐漸成為治療頸動脈狹窄的一個新的選擇［1］。頸動脈竇反應(yīng)(carotid sinus reaction,CSR)是CAS術(shù)中及術(shù)后的一種常見現(xiàn)象, 表現(xiàn)為心動過緩和血壓下降。本研究對接受CAS治療的頸內(nèi)動脈顱外段狹窄患者進行回顧性分析, 旨在探討CAS時發(fā)生CSR的預(yù)防及處理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2008年1月～2013年10月在楚雄州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科接受CAS的患者。納人標準：①頸內(nèi)動脈狹窄程度>50%(有癥狀)或70%(無癥狀)；②患者及其家屬同意行CAS, 并簽署知情同意書。排除標準：①臨床表現(xiàn)與血管狹窄區(qū)域無相關(guān)性；②存在卒中所致的嚴重殘疾；③路徑動脈嚴重迂曲, 導管系統(tǒng)難以通過；④合并顱內(nèi)腫瘤或動靜脈畸形；⑤伴有嚴重肝、腎功能不全；⑥一般情況較差, 不能耐受手術(shù)。

1.2 CAS 術(shù)前常規(guī)檢查心電圖、血常規(guī)、凝血功能、血生化,詳細詢問病史(包括高脂血癥、高血壓、糖尿病、吸煙史等)并進行詳細體格檢查。完善頸部超聲、顱腦CT或MRI,頸部CTA或MRA以及全腦血管數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)等影像學檢查。DSA包括主動脈弓、雙側(cè)頸總動脈、雙側(cè)椎動脈及顱內(nèi)諸動脈, 了解各側(cè)支循環(huán)開放情況。血管狹窄測量測量均采用DSA配套電腦軟件的標尺進行, 狹窄率的計算采用公式:狹窄程度(%)＝狹窄遠端正常血管直徑(mm) －狹窄段血管直徑(mm) ÷狹窄遠端正常血管直徑(mm) ×100%。狹窄程度分4級：①輕度狹窄:動脈內(nèi)徑縮小0～29%；②中度狹窄：動脈內(nèi)徑縮小30%～69%；③重度狹窄:動脈內(nèi)徑縮小70%～99%； ④完全閉塞。

CAS治療過程：手術(shù)方法患者平臥位, 取右側(cè)股動脈為穿刺人路, 局部麻醉生效后采用Seldinger's技術(shù)穿刺股動脈,置人8(F)動脈鞘, 給予全身肝素化。使用導絲技術(shù)在路徑圖指引下將8F導引導管置于患側(cè)頸總動脈近端。在路徑圖的指引下送人栓子保護裝置(保護傘)于狹窄血管遠端。根據(jù)治療血管直徑選用不同型號的擴張球囊對狹窄部位進行預(yù)擴。沿保護傘導絲送人與狹窄血管直徑相適應(yīng)的自膨式支架覆蓋病變, 范圍超出狹窄段上下10 mm左右。如支架釋放后殘余狹窄>30%, 則再使用擴張球囊進行支架內(nèi)后擴張。復查造影支架擴張、貼壁滿意, 即結(jié)束手術(shù)。術(shù)畢保留動脈。術(shù)后繼續(xù)服用阿司匹林、氯吡格雷和他汀類藥物。

1.3 CSR判定標準 CSR定義為發(fā)生低血壓和(或)心動過緩。低血壓定義為收縮壓下降>50 mmHg ( 1 mmHg＝0.133 kPa)或收縮壓<90 mmHg。心動過緩定義為心率較術(shù)前減慢20%以上。

1.4 CSR的預(yù)防及處理

1.4.1 術(shù)前必須對患者全身狀態(tài)進行全面評估, 同時做好術(shù)前準備, 包括評估心臟功能及竇房結(jié)功能, 腦功能儲備情況, 斑塊性質(zhì), 搶救藥品(阿托品、異丙腎上腺素、多巴胺和鹽酸腎上腺素等)。心率持續(xù)<50/min或二、三度房室傳導阻滯者, 支架置人術(shù)前先放置臨時起搏器。對患者進行咳嗽訓練。CAS術(shù)中和術(shù)后進行心電監(jiān)護, 持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、呼吸和心電圖。

1.4.2 術(shù)中球囊擴張時選用與與血管直徑比值為0.5～0.6擴展球囊, 球囊到位后, 緩慢短暫充盈至標準壓, 球囊擴張后,迅速抽癟球囊, 以減少對頸動脈竇的壓迫時間。根據(jù)狹窄的程度選擇適當型號自膨式支架。術(shù)中球囊擴張及支架釋放時,監(jiān)測并報數(shù)血壓及心率的變化, 出現(xiàn)CSR時, 應(yīng)迅速作出正確判斷。若球囊擴張時引起心率急劇降低, 則應(yīng)迅速抽癟球囊, 呼叫患者咳嗽數(shù)次刺激交感神經(jīng)以恢復心率, 并同時靜脈給予適量阿托品1～2 mg。如果發(fā)生低血壓, 并同時靜脈滴注多巴胺或間經(jīng)胺, 使收縮壓維持在100～140 mmHg, 同時快速靜脈滴人液體擴容。

1.4.3 術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測血壓及心率, 若仍有低血壓或心動過緩, 繼續(xù)給予阿托品或多巴胺靜脈滴注或泵入, 維持收縮壓在100～140 mmHg。

2 結(jié)果

研究期間共納入35例患者, 單側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄33例,雙側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄2例。25例患者在球囊擴張時出現(xiàn)心動過緩, 其中5例患者在迅速釋放球囊及要求患者咳嗽數(shù)次刺激交感神經(jīng)后心率自行恢復, 13例給予靜脈注射阿托品(2 mg)后心率緩慢恢復。21例患者出現(xiàn)低血壓狀態(tài), 給予靜脈泵入多巴胺, 使收縮壓維持在100～120 mmHg。15例患者在術(shù)后24 h內(nèi)血壓恢復正常, 4例患者低血壓持續(xù)2～3 d后恢復。

3 討論

頸動脈竇多位于頸內(nèi)動脈起始處或頸動脈分叉處, 極少數(shù)位于頸總動脈上端。頸動脈竇外壁富含彈性纖維和特殊的神經(jīng)感受器, 是人體壓力感受系統(tǒng)之一, 主要感受頸動脈血管擴張的刺激。球囊擴張和支架置人時的機械擴張以及牽拉頸動脈竇會引起內(nèi)膜和動脈粥樣硬化斑塊表面的撕裂, 壓迫和刺激頸動脈竇壓力感受器ts7。神經(jīng)沖動沿舌咽神經(jīng)傳到孤束核, 興奮迷走神經(jīng)運動核, 導致副交感神經(jīng)興奮性增高,通過竇房結(jié)和房室結(jié)而使心率減慢甚至心室停搏［2］。研究表明, 頸動脈竇調(diào)節(jié)全身血壓的作用呈短暫性, 僅持續(xù)數(shù)分鐘,但也有不少患者在CAS術(shù)后會出現(xiàn)較長時間的低血壓, 甚至可達2周［3］。這可能是因為CAS術(shù)后自膨式支架的擴張狀態(tài),對頸動脈竇壓力感受器產(chǎn)生持續(xù)刺激作用, 所以引起的反射性低血壓會持續(xù)一定的時間。此外, 支架置人后會引起頸動脈內(nèi)膜和動脈粥樣硬化斑塊表面撕裂, 可能會導致頸動脈壁順應(yīng)性以及頸動脈竇受體的敏感性發(fā)生改變［4,5］。

預(yù)防CSR非常重要。有觀點認為, 術(shù)后持續(xù)低血壓是CAS預(yù)后不良的危險因素, 收縮壓變化>50 mmHg引起神經(jīng)并發(fā)癥, 如短暫性腦缺血發(fā)作或缺血性卒中認為, CAS后持續(xù)低血壓狀態(tài)會導致患者預(yù)后不良。因此, 在CAS術(shù)前要對患者的全身狀態(tài)進行全面評估, 包括評估心臟功能、竇房結(jié)功能、腦功能儲備情況以及斑塊性質(zhì), 并做好相應(yīng)的處理準備［6］。

頸動脈支架置入術(shù)后繼發(fā)的頸動脈竇反射引起患者血壓降低是常見的并發(fā)癥,其術(shù)前的血壓、狹窄的程度、擴張球囊的型號、支架的型號及球囊擴張次數(shù)這些因素將會直接影響術(shù)后血壓的變化［7］。因此, 在球囊擴張時, 應(yīng)遵循小球囊循序多次擴張的原則。球囊到位后, 緩慢短暫充盈至標準壓, 迅速擴張, 迅速抽癟球囊, 以縮短對頸動脈竇的壓迫時間, 降低CSR風險。同時根據(jù)狹窄程度選擇適當型號的自膨式支架, 由于支架的自膨性, 完全不必追求解剖學上的完美。一般來講, 2次球囊擴張, 即1次前擴和1次后擴是可以接受的［8］。

CAS術(shù)中出現(xiàn)CSR時, 應(yīng)迅速作出正確判斷。若球囊擴張時引起心率急劇降低, 則應(yīng)迅速抽癟球囊;若心動過緩持續(xù)存在, 則應(yīng)讓患者咳嗽數(shù)次刺激交感神經(jīng)以恢復心率,同時迅速給予阿托品(1～2 mg)靜脈推注。如果發(fā)生低血壓,可同時靜脈滴注升壓藥物多巴胺或間經(jīng)胺, 使收縮壓維持在100～140 mmHg。

總之, 在CAS術(shù)中, CSR的發(fā)生率較高。尤其是在高齡、狹窄靠近頸動脈分叉處以及使用球囊后擴的患者中, CSR發(fā)生率更高。因此, 術(shù)前對于患者進行系統(tǒng)的評估, 術(shù)中及術(shù)后對CSR的患者采取合理的應(yīng)對措施, 可降低CAS術(shù)后的并發(fā)癥。

［1］李美英,鳳兆海,夏峰,等.支架成形術(shù)治療頸動脈狹窄探討.中國實用神經(jīng)疾病雜志, 2013,16(2):50-52.

［2］朱青峰,王國芳,王千,等.頸動脈狹窄支架成形術(shù)后發(fā)生持續(xù)性低血壓的危險因素分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志, 2008,13(7): 393-396.

［3］張莉莉,方傳勤,王景周,等.頸動脈支架術(shù)后血流動力學損害的臨床觀察及危險因素分析.中華醫(yī)學雜志, 2011, 91(19):1308- 1313.

［4］Park BD,Divinagracia T,Madej O,et al.Predictors of clinically significant postprocedural hypotension after carotid endarterectomy and carotid angioplasty with stenting.J Vasc Surg, 2009,50(3):526-533.

［5］Cayne NS, Rockman CB, Maldonado TS, et al.Hemodynamic changes associated with carotid artery interventions.Perspect Vasc Surg Endovasc Ther, 2008,20(3):293-296.

［6］羅春霞,遲路湘,陳康寧,等.影響頸動脈支架置入術(shù)安全性的因素分析.第三軍醫(yī)大學學報, 2005,27(21):2171-2173.

［7］齊立,俸軍林,劉開祥,等.頸動脈支架術(shù)后血壓變化相關(guān)因素分析.廣西醫(yī)科大學學報, 2013,30(2):206-208.

［8］董宏,婁永忠,李斌.頸動脈支架成形術(shù)的并發(fā)癥及處理.中國卒中雜志, 2007,2(6):542-544.