宋楊

連續(xù)性血液凈化技術(shù)(continuous blood purification, CBP)又稱連續(xù)腎臟替代治療, 即CRRT, 是模仿人的自然腎臟功能,生理性和溫和地持續(xù)患者的廢物清除, 使體液平衡、內(nèi)環(huán)境得到持續(xù)的穩(wěn)定和減少臟器的工作壓力, 為身體機(jī)能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件和保護(hù)器官免受進(jìn)一步的損害。

1 臨床資料

開封市兒童醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室2012年8月～2013年4月共收治28例實施連續(xù)性血液凈化治療的患兒, 其中男15例、女13例, 年齡為6月～4歲, 住院天數(shù)為5～12 d。嚴(yán)重膿毒癥患兒13例、高鈉血癥患兒4例、急性呼吸窘迫綜合癥患兒3例、急性腎臟衰竭患兒3例、心肺復(fù)蘇術(shù)后患兒2例、嚴(yán)重復(fù)合傷患兒1例、肝衰竭患兒1例、嚴(yán)重?zé)齻純?例。

2 護(hù)理措施

2.1 病情觀察 患兒行CRRT過程中應(yīng)密切監(jiān)測生命體征和循環(huán)情況, 重視基礎(chǔ)血壓, 最好行有創(chuàng)動態(tài)血壓和中心靜脈壓監(jiān)測, 開始的30 min內(nèi)應(yīng)每10 min監(jiān)測一次, 若有異常應(yīng)立即處理。

2.2 管路的護(hù)理 置管時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作, 每日局部消毒及更換無菌敷料, 導(dǎo)管口不要長時間暴露, 減少導(dǎo)管開放的次數(shù)。導(dǎo)管應(yīng)妥善固定, 防止受壓、扭曲及脫管。管路不能用于靜脈高營養(yǎng)和血制品的輸入。對于煩躁的患兒, 應(yīng)適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑以保持血管通路的通暢。

導(dǎo)管使用前應(yīng)常規(guī)消毒, 抽出導(dǎo)管內(nèi)的肝素鹽水并觀察有無血凝塊；使用完畢后要用生理鹽水沖凈導(dǎo)管內(nèi)的血液, 然后注入相當(dāng)于導(dǎo)管管腔容積1.3～1.5 ml的肝素鹽水(每毫升生理鹽水含肝素鈉625 U)。若導(dǎo)管堵塞, 可采用5000～10000 U/ml尿激酶(1.3～1.5 ml)注入管腔夾閉1 h后抽出,無效者可重復(fù)使用, 切記不要向?qū)Ч軆?nèi)加壓推注。

在重癥監(jiān)護(hù)室中, 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率為5%～10%, 且隨時間的延長而增加。因此在執(zhí)行各項護(hù)理操作時應(yīng)嚴(yán)格按照操作流程進(jìn)行, 根據(jù)患兒的病情每天進(jìn)行評估留置導(dǎo)管的必要性, 盡早拔出。

2.3 濾器的管理 在行CRRT前, 給予生理鹽水1000 ml加肝素鈉2.5 U單位預(yù)沖管路及濾器, 浸泡30 min。對于有活動性出血傾向的患兒應(yīng)采用無肝素化血液濾過, 其余患兒可采用全身肝素化抗凝或應(yīng)用低分子肝素。在行血液濾過時應(yīng)注意觀察動脈壓、靜脈壓及跨膜壓有無進(jìn)行性上升, 濾器纖維色有無變深, 管路內(nèi)有無血液分層等。氣泡是導(dǎo)致管路及濾器凝血的重要原因, 因此在預(yù)沖管路時應(yīng)排盡濾器內(nèi)的氣體, CRRT過程中避免氣體進(jìn)入管路。

2.4 液體的管理 根據(jù)醫(yī)囑配置置換液, 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作, 現(xiàn)用現(xiàn)配, 避免置換液污染。更換置換液前應(yīng)行動脈血氣分析, 根據(jù)患兒電解質(zhì)情況隨時調(diào)整置換液的配方。

2.5 并發(fā)癥的護(hù)理 由于患兒生理病理特點, 在行CRRT過程中, 易出現(xiàn)血流量不足、低血壓、低體溫、管路內(nèi)凝血等并發(fā)癥。血流量不足與CRRT早期血容量相對不足、患兒心理恐懼、躁動或神志不清、導(dǎo)管位置不佳或貼壁有關(guān)［1］。若患兒頻繁躁動, 不僅導(dǎo)致血流量不足, 還可使血管通路脫出、穿刺部位滲血、凝血時間延長、管路及濾器內(nèi)凝血等,因此在行CRRT時應(yīng)適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。由于患兒體內(nèi)的血液要經(jīng)過體外循環(huán), 就會大量散熱, 一定要做好保暖工作, 預(yù)防低體溫和寒戰(zhàn), 防止血管收縮導(dǎo)致血流量不足。

3 結(jié)果

28例實施連續(xù)性血液凈化治療的患兒中, 治愈24例、家屬放棄治療3例、死亡1例。

4 討論

本科患兒行CRRT選取的置管部位大多為股靜脈, 在治療過程中, 可使患兒穿刺側(cè)小腿屈曲內(nèi)收與同側(cè)大腿呈30～45℃左右, 同時墊高臀部, 充分暴露穿刺部位, 確保導(dǎo)管無打折。良好的體位也可在CRRT中起到重要作用。

患兒行CRRT過程中雖然需要保持鎮(zhèn)靜, 避免過度刺激,但由于患兒病情危重, 循環(huán)差、體溫低, 長時間處于同一體位有發(fā)生壓瘡的危險。這就要求我們加強(qiáng)皮膚護(hù)理, 每1～2 h更換體位, 減輕局部組織長時間受壓, 骨隆突處可外貼保護(hù)膜, 也可使用防壓瘡體位墊, 翻身時應(yīng)注意避免導(dǎo)管脫出。

近些年來, 小兒連續(xù)性血液凈化技術(shù)得到廣泛應(yīng)用, 精心的護(hù)理和細(xì)致的病情觀察在CRRT過程中起到重要作用。針對患兒有可能發(fā)生的并發(fā)癥給予一系列預(yù)防措施, 一旦發(fā)生要采取相應(yīng)的對策。根據(jù)患兒生理病理的特點及原發(fā)病的不同, 制定不同的護(hù)理計劃, 嚴(yán)格執(zhí)行各項護(hù)理操作流程,保證小兒連續(xù)性血液凈化治療的順利進(jìn)行。

［1］劉莎.血液灌流技術(shù)應(yīng)用與進(jìn)展.中國血液凈化,2008,7(11):618-621.