楊曉妮

放環(huán)術(shù)后子宮穿孔合并腸穿孔病例報(bào)道

楊曉妮

通過一例放環(huán)術(shù)后子宮穿孔合并腸穿孔的報(bào)道, 探討子宮穿孔合并腸穿孔的原因、特點(diǎn)、防治措施等, 為以后的手術(shù)提供更多的理論參考。

放環(huán)手術(shù)；子宮穿孔合并腸穿孔；并發(fā)癥原因；子宮穿孔合并腸穿孔的特點(diǎn)

1 病例資料

患者女性, 27歲, 患者于2 h前因停經(jīng)40余天在外院行放環(huán)術(shù), 術(shù)后腹痛、嘔吐持續(xù)存在, 診斷為“子宮穿孔”。人院時(shí)查體:其各項(xiàng)生理指標(biāo)為體溫36.0℃, 脈搏為85次/ min, 血壓為125/90 mmHg, 呼吸為25次/min；患者表情痛苦,精神狀態(tài)較差, 腹部肌肉緊繃, 按壓有痛感, 右腹更嚴(yán)重, 腸鳴較弱。手術(shù)之后的3 h, B超檢測(cè)出“腹腔內(nèi)有少量積液”,并且透視提示腹部可能存在游離氣體?；驹\斷:手術(shù)后子宮穿孔。全身麻醉后進(jìn)行靜脈復(fù)合腹腔鏡檢查, 500 ml棕色液體在腹腔內(nèi)積存, 子宮較大, 發(fā)現(xiàn)缺口在離子宮前壁大概有2 cm, 活動(dòng)過程中沒有出血現(xiàn)象, 要是患有腸穿孔, 腸間存在褐色黏稠物, 小腸上距離回盲部12 cm處有破裂口, 使用1號(hào)絲線對(duì)斷裂的漿肌層縫合, 并繼續(xù)對(duì)漿膜層固定。從十二指腸對(duì)直腸檢查, 沒有異常病變。使用常溫的生理鹽水對(duì)腹部反復(fù)清洗, 200 ml甲硝唑液在腹腔部保留, 引流管在腹部留置, 48 h后取出。手術(shù)之后禁食, 放置鼻胃管進(jìn)行減壓, 72 h后停止, 在此期間進(jìn)行抗感染治療、檢測(cè)體溫以及電解質(zhì)。手術(shù)之后30 h, 開始肛門排氣, 第四天進(jìn)行流質(zhì)飲食, 第八天開始進(jìn)食半流食, 第九天正常大便, 第十天正常出院。

2 手術(shù)注意事項(xiàng)

整個(gè)手術(shù)過程中, 器械在腹腔內(nèi)出現(xiàn)“落空”的感覺,并且無法測(cè)量進(jìn)入深度, 需要對(duì)穿孔進(jìn)行迅速判斷。有些患者出現(xiàn)癥狀例如穿孔小、宮內(nèi)節(jié)育異常等, 結(jié)合詳細(xì)病例資料保守治療, 并保證患者處于仰臥姿勢(shì), 觀察體溫、血壓、脈搏等癥狀, 手術(shù)中結(jié)合抗生素防止感染。如果穿孔較大,需要進(jìn)行開腹探查。對(duì)穿孔伴發(fā)腸穿孔的患者, 需實(shí)施開腹觀察來確定具體的治療方式。

3 討論

放環(huán)手術(shù)即放置宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù), 是計(jì)劃生育手術(shù)［1］。計(jì)劃生育在我國(guó)越來越重要, 相關(guān)手術(shù)及操作技術(shù)、手術(shù)器械也不斷更新, 有效控制了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。不同醫(yī)院的治療手段、專業(yè)知識(shí)、操作技能上存在差異, 目前子宮穿孔依舊是手術(shù)過程中最為常見的并發(fā)癥［2］。

放環(huán)手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是子宮穿孔合并腸穿孔, 許多患者在手術(shù)后可以恢復(fù)健康, 發(fā)生感染性休克甚至死亡的情況很少, 但也時(shí)有發(fā)生, 并發(fā)癥原因有以下幾個(gè)：①手術(shù)之前沒有進(jìn)行必要的檢查:手術(shù)之前對(duì)于子宮位置、大小, 尤其是子宮高度前屈以及后屈［3］。②手術(shù)質(zhì)量較差:初次懷孕者子宮內(nèi)口較緊, 如果用力過猛、強(qiáng)行擴(kuò)宮也會(huì)導(dǎo)致子宮穿孔。③子宮壁脆弱:由于在哺乳期和絕經(jīng)期子宮壁較為脆弱,進(jìn)行手術(shù)會(huì)引起子宮穿孔和臟器損傷［4］。④子宮壁本身病變:實(shí)施剖宮產(chǎn)后或是子宮內(nèi)施行手術(shù), 子宮壁容易發(fā)生病變,較容易發(fā)生穿孔。⑤體位突然改變:此類手術(shù)大部分不實(shí)行麻醉手術(shù), 在手術(shù)過程中患者不能長(zhǎng)時(shí)間保持體位, 突然改變, 是操作者不能提防。⑥節(jié)育手術(shù)特點(diǎn):外科手術(shù)中術(shù)者直接目視操作, 但是在節(jié)育手術(shù)中, 術(shù)者不能看見內(nèi)部情況,而且還會(huì)使用尖銳的手術(shù)器械；外科手術(shù)的止血過程通過結(jié)扎止血［5］, 使用鉗夾間接止血。

子宮穿孔合并腸穿孔有以下特點(diǎn)［6,7］:①有宮腔內(nèi)操作史, 操作過程大部分都不順利。②手術(shù)中會(huì)感覺到下腹部牽拉狀的劇烈疼痛。③宮腔器械的深度進(jìn)入的距離過長(zhǎng)過短,或者插入器械感到阻力繼續(xù)推送時(shí)有無法接觸的感覺。④宮頸擴(kuò)張受阻而且沒有將內(nèi)容物吸出。⑤手術(shù)之后的疼痛加劇,血壓下降、嘔吐出冷汗、惡心等。⑥腹腔穿刺會(huì)將膿性液體或是便樣物抽出。一些病例還有氣腹征, 透視示有膈下游離氣體。

對(duì)于放環(huán)術(shù)術(shù)后病發(fā)的預(yù)防措施:①將各級(jí)計(jì)劃生育服務(wù)單位的主要責(zé)任劃分明確:針對(duì)節(jié)育手術(shù)的操作, 如果屬于高危險(xiǎn)性, 需要由有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師實(shí)施和由一定醫(yī)療條件的單位, 將疾病的發(fā)展范圍嚴(yán)格控制。②提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì):對(duì)患者的婦科檢查進(jìn)行仔細(xì)操作, 對(duì)疾病歷史和手術(shù)特點(diǎn)詳細(xì)了解, 對(duì)身體狀況詳細(xì)了解。③對(duì)于手術(shù)難度進(jìn)行充分了解:不能忽視節(jié)育手術(shù), 不要因?yàn)榻?jīng)常做手術(shù)而不認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)。④提高質(zhì)量:在操作過程中要時(shí)刻保持高度的責(zé)任態(tài)度以及仔細(xì)操作, 手術(shù)動(dòng)作準(zhǔn)確、嚴(yán)格。切忌動(dòng)作粗暴,莽撞。對(duì)于子宮的因素有高度危害者, 要是時(shí)刻保持警惕,對(duì)吸管與探針的方向長(zhǎng)度要摸索清楚, 操作過程困難時(shí)要進(jìn)行B超監(jiān)視在實(shí)行手術(shù), 懷疑對(duì)子宮有損傷時(shí)要立刻停止手術(shù), 相關(guān)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生會(huì)診, 避免子宮再次穿孔, 損傷內(nèi)臟［8］, 子宮穿孔合并腸管等損傷臟器, 早期發(fā)現(xiàn)、早期處理預(yù)后良好, 反之則危及患者生命。

放環(huán)術(shù)作為國(guó)家實(shí)行計(jì)劃生育政策的基本手術(shù), 在保證婦女身心健康和生殖保健方面起到了重要作用。對(duì)于患者身心健康要從思想上不斷重視, 吸取教訓(xùn), 技術(shù)上精益求精,對(duì)適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格掌握, 有效服務(wù)婦女健康［9］。要求醫(yī)務(wù)工作者要有敬業(yè)的精神和高度責(zé)任心。對(duì)術(shù)后出現(xiàn)的不適癥狀要高度重視, 及時(shí)診斷和處置, 以免漏診造成嚴(yán)重不良后果［10］。

［1］ 楊春玲.子宮穿孔合并腸穿孔致感染性休克、多器官功能衰竭死亡1例.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2010, 26(2):152.

［2］ 王顯華.計(jì)劃生育手術(shù)致子宮穿孔原因及治療分析.中國(guó)民族民間醫(yī)藥, 2013, 22(8):130.

［3］ 張宇輝.計(jì)劃生育手術(shù)致子宮穿孔13例臨床分析.中外醫(yī)學(xué)研究, 2011, 9(7):104-105.

［4］ 羅婭梅.計(jì)劃生育手術(shù)致子宮穿孔員員例臨床分析.中外醫(yī)學(xué)研究, 2011, 9(1):99.

［5］ 王莉,田禾,楊素勉,等.B超引導(dǎo)下子宮穿孔后取宮內(nèi)節(jié)育器11例分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2010, 26(8):637-638.

［6］ 王莉君.計(jì)劃生育手術(shù)致子宮穿孔臨床分析.中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè), 2011, 8(7):4-6.

［7］ 張?chǎng)?8例計(jì)劃生育手術(shù)致子宮穿孔腸損傷臨床分析.中國(guó)醫(yī)藥指南, 2011, 9(35):270-271.

［8］ Tsai YL,Hwang JL,Loo TC,et al.Short-term postoperative GnRH analogue or danazol treatment after conservative surgery for stage Ⅲ or Ⅳendometriosis before ovarian stimulation:a prospective,randomized sutdy.Reprod Med,2006,49(12):955-956,16-18.

［9］ M Busacca,F Chiaffarino,M Candiani,et al.Determinants of longterm clinically detected recurrence rates of deep, ovarian, and pelvic endometiosis.Am J Obstet Gynecol,2006,195(2):426-432.

［10］ 閆占春.計(jì)劃生育手術(shù)致子宮穿孔腸損傷4例.中國(guó)生育健康雜志(計(jì)劃生育), 2011, 22(1):41-42.

745300 甘肅省正寧縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科