蔡吉勇

顱腦損傷的X線檢查

蔡吉勇

顱腦損傷；X線；檢查

顱腦損傷, 病情較重, 死亡率較高。為了提高診斷質(zhì)量,現(xiàn)將重慶市璧山縣人民醫(yī)院近幾年來(lái)接診顱腦外傷患者X攝片情況分析如下。

1 顱骨骨折

X片主要發(fā)現(xiàn)顱骨骨折, 確定骨折部位、類型, 供臨床參考。此類患者多有煩躁不安和昏迷癥狀, 在投照中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①患者不下?lián)苓M(jìn)行拍照, 要求快而準(zhǔn)。②膠片要包括全部顱板, 用固定濾線器, 條件適合(短時(shí)間、大條件),防止患者移動(dòng)。③常規(guī)投照, 正側(cè)位片。④根據(jù)患者情況可考慮加攝顱底位、枕位(Towne氏)、眼眶位、視神經(jīng)孔位等。骨折部位及類型:X線攝片可分3型, 即①線形骨折。②凹陷骨折。③粉碎骨折, 常合并顱縫分離, 發(fā)生部位以頂部為最多,其次為額部、顳部、枕部, 另有少部發(fā)生于顱底, 亦有多部位聯(lián)合骨折。顳部骨折向中顱凹放射狀, 枕部骨折可通至枕大孔和乙狀竇。

1.1 線形骨折 骨折線最細(xì)者如發(fā)絲, 最寬者可達(dá)1 cm, 可向不同方向放射, 亦可跨越顱縫構(gòu)成環(huán)形骨折。引起線形骨折的外力, 多數(shù)是由高處跌下或跌倒后發(fā)生。單純線形骨折無(wú)錯(cuò)位情況, 不合并嚴(yán)重的顱腦損傷和顱內(nèi)血腫者愈后良好。骨折線經(jīng)過(guò)血管溝或靜脈竇常發(fā)生顱內(nèi)血腫時(shí), 必須予以重視。

1.2 凹陷骨折 X線攝片表現(xiàn)可分為3型:①骨片凹入, 無(wú)明顯骨折線, 即所謂乒乓球樣骨折。此型骨折只有在投照的中心線切過(guò)凹入部位才能顯示。多發(fā)生在3歲以下的兒童,因小兒顱骨薄, 硬度小, 彈力較大, 為兒童所特有。②骨片向中心圓錐形凹入, 并有大度碎片重疊, 此型最為常見(jiàn)。③骨片離開(kāi)顱蓋而陷入顱腔者, 此型稱為下陷性凹入骨折。

1.3 粉碎骨折 大多數(shù)表現(xiàn)為骨片呈碎塊, 互相重疊, 并嵌入腦內(nèi)；少數(shù)呈放射狀裂開(kāi)數(shù)塊, 而無(wú)明顯嵌入現(xiàn)象。

引起凹陷及粉碎骨折的外力, 多由刀砍傷、重物打傷、火器傷或被高處落下的物體打傷, 故外傷形式主要是運(yùn)動(dòng)的物體直接撞擊靜止的頭部。因此外傷形式與骨折類型有著密切關(guān)系。顱骨骨折合并顱縫分離者, 多發(fā)生于巨大外力作用于頭部以后, 多是由高處跌下撞擊硬物所致。

2 顱內(nèi)血腫

按其解剖部位可分3型:①硬膜外血腫。②硬膜下血腫。③腦內(nèi)血腫。顱內(nèi)血腫除非有血腫鈣化, 否則一般平片不能作出診斷。診斷要靠CT和腦血管造影, 少數(shù)慢性血腫可由氣腦造影查出。

2.1 硬膜外血腫 單純硬膜外血腫, 主要是由于腦膜中動(dòng)脈或伴行靜脈破裂所致, 靜脈竇撕破亦能發(fā)生, 血液積聚于顱板與硬膜之間。腦血管造影當(dāng)有特征性改變時(shí)則能作出診斷?？捎幸韵?種表現(xiàn):①單純占位性:如頂顳部血腫, 側(cè)位片顯示大腦中動(dòng)脈抬高, 有顳部占位性病變的表現(xiàn)。側(cè)頂部矢狀竇旁血腫, 前后位片顯示大腦前動(dòng)脈末梢未達(dá)顱板,即向下折行, 也形成弧形血管, 與顱骨內(nèi)板間構(gòu)成無(wú)血管區(qū),說(shuō)明頂部近中縫有局限性占位病變。②棱形無(wú)血管區(qū):如額頂部硬膜外血腫, 前后位片顯示大腦中動(dòng)脈分支離開(kāi)顱骨內(nèi)板向下移位, 構(gòu)成棱形無(wú)血管區(qū), 與慢性硬膜下血腫的表現(xiàn)相似, 不過(guò)這樣的患者均在受傷1 d內(nèi)即作血管造影檢查的,根據(jù)受傷時(shí)間可以與慢性硬膜下血腫鑒別。上述表現(xiàn)是由于硬膜與顱骨內(nèi)板之間原無(wú)間隙, 外傷后部分硬膜自顱板撕脫血腫積聚此間隙內(nèi), 血腫僅能在局部擴(kuò)展, 故腦表面血管顯示局部受壓, 離開(kāi)顱板。③半月?tīng)顭o(wú)血管區(qū):如額部或額頂部硬膜外血腫, 前后位片顯示大腦中動(dòng)脈分支離開(kāi)顱骨內(nèi)板向內(nèi)移位, 呈局部無(wú)血管區(qū), 但其內(nèi)側(cè)境界呈直線狀, 不與顱骨內(nèi)板平行。以上表現(xiàn)主要由于血腫與腦表面尚隔著硬膜,而硬膜張力較高, 血腫內(nèi)壓尚不足以將硬膜壓迫, 使其向內(nèi)凹入, 所以硬膜外血腫與腦的接觸面呈平面狀。④腦膜動(dòng)脈移位及造影劑血管外溢:額顳部硬膜外血腫, 前后位片顯示腦膜中動(dòng)脈向內(nèi)移位, 并見(jiàn)造影劑呈點(diǎn)狀溢出血管以外。

2.2 硬膜下血腫 單純硬膜下血腫, 血液多來(lái)自矢狀竇旁皮質(zhì)靜脈或腦底靜脈破裂。位于大腦凸面如額、頂部和顳部外側(cè)的硬膜下血腫, 腦血管造影有特征表現(xiàn)。①急性硬膜下血腫:在受傷當(dāng)日至2周以內(nèi)作血管造影檢查, 由于血尚未形成包膜, 在硬膜下覆蓋著大腦表面, 前后位片顯示大腦中動(dòng)脈分支或皮層靜脈內(nèi)移, 與顱骨內(nèi)板之間構(gòu)成無(wú)血管區(qū), 此區(qū)之內(nèi)緣與顱骨內(nèi)板平行, 其擴(kuò)展范圍較大。②慢性硬膜下血膜:受傷2周以上作血管造影檢查, 因血腫周圍已形成包膜, 局部壓迫腦質(zhì)。故前后位片可見(jiàn)大腦中動(dòng)脈分支或皮層靜脈被壓呈弧形, 并向內(nèi)下移位, 構(gòu)成典型的棱形無(wú)血管區(qū)。位于前中顱凹的硬膜下血腫, 血管造影表現(xiàn)與一般顱內(nèi)占位性病變相似, 只能作出定位診斷, 不能說(shuō)明血腫類型。③作者根據(jù)Nelson氏等測(cè)量硬膜下血腫的檢測(cè), 單側(cè)血管造影前后位像, 大腦前動(dòng)脈向?qū)?cè)移位占50%~100%者, 其測(cè)量結(jié)果與Nelson氏等的測(cè)量結(jié)果基本是符合的。于是得出結(jié)論,即大腦前動(dòng)脈移位與同側(cè)血腫最大寬度的比例為50%~100%或超過(guò)100%, 均為單血腫, 不需再作對(duì)側(cè)血管造影；如大腦前動(dòng)脈移位小于同側(cè)血腫厚底的50%即有很大可能是雙側(cè)血腫, 需作對(duì)側(cè)血管造影證實(shí)。同側(cè)血腦厚度<1 cm時(shí), 大腦前動(dòng)脈無(wú)移位的病例, 亦有可能為單側(cè)病變, 負(fù)移位幾乎均為對(duì)側(cè)血腫所致, 為了術(shù)前確診最好也作對(duì)側(cè)血管造影檢查。

2.3 腦內(nèi)血腫 腦血管造影顯示的血管移位變形, 基本與腦內(nèi)囊性腫物近似。作者認(rèn)為大腦凸面的硬膜外血腫, 當(dāng)其血管造影具有其病理解剖的特征性改變時(shí), 也能作出診斷。其他位于額極、前顱凹、中顱凹的硬膜外或硬膜下血腫, 一般僅能作出定位診斷。不過(guò)腦外血腫由于不在腦實(shí)質(zhì)內(nèi), 其本身硬度和張力較小, 故腦血管除移位外, 曲度一般變化不大,這點(diǎn)可幫助與腦內(nèi)占位性病變相鑒別。

402760 重慶市璧山縣人民醫(yī)院