常永智 王少彬 陳敬祥 易石堅(jiān) 馬燦澤

膽總管切開探查T管引流已成為肝膽普外科常用的一種手術(shù)方法［1］，可以充分引流膽汁、降低膽道壓力、預(yù)防和消除膽道感染、預(yù)防膽道狹窄、促進(jìn)膽道切口愈合、沖洗膽道及造影、膽道鏡經(jīng)竇道取殘留結(jié)石等，極大地降低了膽道手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，為膽道手術(shù)后并發(fā)癥的處理提供了更多的保障，但仍有2.5%的患者T管拔出后發(fā)生膽漏、膽汁性腹膜炎［2］，本研究1992年12月至2012年11月T管拔除后膽漏致13例膽汁性腹膜炎患者經(jīng)再手術(shù)引流治愈，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組T管拔除后膽漏致膽汁性腹膜炎13例，其中男4例，女9例;年齡25～72歲。13例患者術(shù)前均診斷為膽總管結(jié)石伴結(jié)石性膽囊炎，出現(xiàn)不同程度的梗阻性黃疸，其中1例伴急性膽管炎。合并糖尿病4例。高血壓病3例。消瘦體型、貧血貌3例。肝功能化驗(yàn)有不同程度的異常。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，全部行開腹膽囊切除、膽總管探查T管引流術(shù)。

1.2 拔T管時(shí)間 所有患者常規(guī)在術(shù)后2～4周拔管［3］。本組中有3 例分別為 40 d、60 d、95 d 拔管后發(fā)生膽漏［6］，拔管前常規(guī)試夾管、造影，通暢良好，拔管順利，拔管后2 h出現(xiàn)腹痛癥狀。

1.3 臨床診斷 13例患者均在T管拔除2 h后出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛，隨之出現(xiàn)右下腹及全腹疼痛，個別患者伴惡心、嘔吐，2例患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)38.5℃。查體全腹肌緊張，壓痛反跳痛，腸鳴音明顯減弱，腹部B超提示腹腔積液，行腹腔穿刺可抽出膽汁。

1.4 處理方法 本組13例患者經(jīng)禁飲食、胃腸減壓、抗感染補(bǔ)液及沿原竇道置導(dǎo)尿管等保守方法后腹痛無法緩解且腹膜炎體征加重，遂均急診手術(shù)。5例行常規(guī)開腹探查再引流，8例行腹腔鏡手術(shù)再引流。首先顯露視野抽吸凈腹腔膽汁，大量溫鹽水沖洗腹腔并抽吸干凈，觀察可見多數(shù)病例T管周圍無竇道形成或竇道形成不良，小網(wǎng)膜孔處有膽汁外溢。若腹腔粘連輕，膽總管原切口易于尋找，可于膽總管原切口處重新安置T管并放置腹腔引流管;若腹腔粘連，解剖結(jié)構(gòu)不清，可于竇道漏口處、小網(wǎng)膜孔及盆腔分別放置腹腔引流管［4］。本組無再置T管，全部置腹腔引流管。術(shù)后保持引流通暢，積極予以抗感染補(bǔ)液支持等治療。根據(jù)引流情況于4～8周后逐日退管1～2 cm至拔除。

2 結(jié)果

本組術(shù)后引流出膽汁50～300 ml/d不等，每天引流量逐漸減少，7～10 d根據(jù)引流情況可拔除下腹引流管，保留小網(wǎng)膜孔引流管。2～3周或更長時(shí)間膽汁引流為0時(shí)，為了更穩(wěn)妥起見，不急于拔管，先退出1～2 cm觀察，拔管時(shí)逐日退管。每天拔出1～2 cm至露出第一個側(cè)孔時(shí)完全拔除。全部患者均治愈，無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

針對T管拔除后導(dǎo)致膽漏的高危因素，應(yīng)從以下方面積極預(yù)防:①全身情況差，如貧血、低蛋白血癥、年老體弱、合并慢性疾病等情況，病情允許時(shí)盡可能術(shù)前糾正，充分準(zhǔn)備后手術(shù)。術(shù)后應(yīng)延長T管留置時(shí)間，至少4周以上，可先間斷夾閉T管，逐漸過渡至完全夾閉2 d以上，若無不良反應(yīng)可常規(guī)T管造影后予以拔除。②術(shù)中謹(jǐn)慎操作，止血徹底可靠，避免誤縫管壁拔管撕裂傷，選擇彈性好柔軟的乳膠T管，直徑合適，裁剪得當(dāng)，T管避免腹腔內(nèi)潛行過長。③拔除T管時(shí)應(yīng)均勻緩慢用力，切忌粗暴牽拉撕裂膽總管或竇道。④間斷拔管1～2 d拔出1～2 cm，直至退出到第一個側(cè)孔外露時(shí)全拔。據(jù)Corbett等［5］報(bào)道T管拔除后膽漏行再次開腹手術(shù)死亡率達(dá)6.67%，故盡可能地采用創(chuàng)傷小的手術(shù)方式，腹腔鏡技術(shù)是最好的選擇，有創(chuàng)傷小、術(shù)后痛苦小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、花費(fèi)低、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。本組8例采用腹腔鏡手術(shù)再引流術(shù)后恢復(fù)良好。我們主張拔T管后一旦發(fā)生膽漏，應(yīng)盡可能早期手術(shù)，以免先保守?zé)o效再手術(shù)造成嚴(yán)重并發(fā)癥甚至導(dǎo)致患者死亡。

［1］夏天.T型引流管拔除后膽汁性腹膜炎14例報(bào)告.腹部外科，2008，21(5):319.

［2］劉永安，徐少華.常規(guī)拔T管后膽漏的臨床分析.肝膽外科雜志，2005，13(2):133-135.

［3］吳在德，吳肇漢.外科學(xué).7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:535-563.

［4］張震波.延遲拔“T”管后致膽汁性腹膜炎的臨床分析.中國內(nèi)鏡雜志，2009，15(12):1297-1298.

［5］Corbett CR，F(xiàn)yfe NC，Nicholls RJ，et al.Bile peritonitis after removal of tubes from the common bile duct.Br J Surg，1986，73(8):641-643.