李旭

嚴(yán)重的四肢開(kāi)放性損傷常合并皮膚軟組織缺損、骨折、骨外露、血管神經(jīng)損傷等，創(chuàng)面處理較為棘手，負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)對(duì)創(chuàng)面大量滲液、加速創(chuàng)面愈合、減少全身并發(fā)癥有著積極的作用［1］，是一種治療創(chuàng)傷創(chuàng)面的新技術(shù)，筆者所在科室自2011年1月至2012年6月應(yīng)用VSD技術(shù)治療四肢創(chuàng)傷性軟組織缺損32例，取得滿意效果?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例，男24例，女8例;年齡17歲～53歲，平均35歲;軟組織缺損部位:小腿14例，足部7例，手部6例，前臂3例，大腿2例;致傷原因:車(chē)禍傷23例，機(jī)器絞傷6例，重物砸傷3例。

1.2 材料 VSD敷料是一種聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫，俗稱(chēng)“人工皮”，白色，質(zhì)地柔軟而富有彈性，有極強(qiáng)的吸附性、透水性和生物相容性，不含纖維，無(wú)固性脫落物，有效傳導(dǎo)負(fù)壓，內(nèi)部含有多側(cè)孔引流管，有利于創(chuàng)面即時(shí)生成的細(xì)小壞死組織及時(shí)排出體外，該材料對(duì)人體無(wú)毒性，無(wú)組織刺激性，無(wú)免疫活性，無(wú)皮膚致敏性。粘貼膜為半透膜，具有良好的生物相容性和透氧透濕性能，對(duì)皮膚無(wú)刺激，同時(shí)能阻止細(xì)菌入侵。封閉負(fù)壓引流裝置采用病房負(fù)壓引流裝置，維持125 mm Hg～450 mm Hg的負(fù)壓。

1.3 治療方法 徹底清除創(chuàng)面內(nèi)的失活組織及異物，根據(jù)損傷情況復(fù)位及固定骨折，修復(fù)挫傷或斷裂的肌腱、血管、神經(jīng)等重要組織，根據(jù)創(chuàng)面的大小和形態(tài)修剪VSD敷料，填充和封閉創(chuàng)面，確保材料與創(chuàng)面充分接觸，不留死腔，盡可能避免直接接觸較大的血管和神經(jīng)。在距創(chuàng)面邊緣3 cm處戳孔，將VSD敷料上的引流管從小孔引出，再將VSD的敷料與創(chuàng)面邊緣間斷縫合，用75%的酒精清洗創(chuàng)面周?chē)つw，去除油脂和污物，再用干凈紗布擦干，最后用半透膜粘貼封閉整個(gè)創(chuàng)面，使整個(gè)創(chuàng)面呈密閉狀態(tài)，用三通接頭將所有引流管合并為一個(gè)出口，引流管接負(fù)壓裝置，負(fù)壓吸引有效的標(biāo)志是填入的VSD敷料明顯塌陷，半透膜下無(wú)液體積聚，觸之質(zhì)硬，引流液能夠順暢流出。7 d～9 d后拆除VSD敷料，觀察創(chuàng)面清潔，血管豐富，新鮮肉芽組織生長(zhǎng)良好，少數(shù)創(chuàng)面分泌物多或創(chuàng)腔大者，應(yīng)重新更換VSD材料，繼續(xù)負(fù)壓引流，直至肉芽組織生長(zhǎng)良好為止［2］。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 絕大多數(shù)患者對(duì)手術(shù)有不同程度的恐懼、憂慮心理，擔(dān)心傷肢是否能夠保留，功能是否能夠恢復(fù)，醫(yī)療費(fèi)用較高等，護(hù)理人員應(yīng)耐心向患者提供心理支持，減輕患者的心理壓力，增強(qiáng)患者的康復(fù)信心。同時(shí)向患者介紹VSD的相關(guān)知識(shí)和原理、此類(lèi)手術(shù)在目前臨床上的開(kāi)展情況，有針對(duì)性地進(jìn)行疏導(dǎo)，減輕其心理負(fù)擔(dān)，使其能積極地配合治療和護(hù)理。

2.2 保持有效負(fù)壓吸引 許多研究表明封閉負(fù)壓引流可以促進(jìn)急、慢性創(chuàng)面愈合，在創(chuàng)面的修復(fù)中起重要作用［3］。術(shù)后引流管立即接引流瓶，維持125 mm Hg～450 mm Hg的負(fù)壓持續(xù)吸引，患肢適當(dāng)制動(dòng)，妥善固定管道，觀察負(fù)壓是否在規(guī)定范圍內(nèi);VSD材料是否塌陷;引流管管形是否存在;引流是否通暢。在更換引流瓶時(shí)，為防止引流管內(nèi)的液體回流到VSD敷料內(nèi)，可用血管鉗夾閉引流管，關(guān)閉負(fù)壓源，然后更換吸引瓶，并準(zhǔn)確記錄引流液的性質(zhì)和量。

2.3 引流管護(hù)理 引流通路的堵塞為使用VSD的第一并發(fā)癥，而且發(fā)生率很高［4］。密切觀察引流管是否通暢，注意管內(nèi)有無(wú)液體的流動(dòng)，若無(wú)液體流動(dòng)，且負(fù)壓存在，引流管的管形存在，則可能堵管;若無(wú)液體流動(dòng)，且負(fù)壓不存在，無(wú)管形，則可能存在漏氣。堵管的處理辦法是打開(kāi)堵塞引流管側(cè)管的尾帽，局部消毒，用50 ml注射器吸生理鹽水向側(cè)管內(nèi)反復(fù)沖洗、抽吸直至通暢。漏氣的處理方法是仔細(xì)查找漏氣點(diǎn)，重新貼半透膜，液體流動(dòng)，出現(xiàn)管形，證明引流通暢。若發(fā)現(xiàn)引流管內(nèi)有大量新鮮血液被吸出，應(yīng)立即停止負(fù)壓吸引，馬上通知值班醫(yī)生，并仔細(xì)檢查創(chuàng)面有無(wú)活動(dòng)性出血，必要時(shí)敷料壓迫止血。

2.4 創(chuàng)面觀察 密切觀察創(chuàng)面情況，包括顏色、有無(wú)分泌物、有無(wú)異味，并做好護(hù)理記錄。有時(shí)透過(guò)半透膜散發(fā)出臭味或在敷料上和引流管中出現(xiàn)黃綠色、綠膿色等顏色，可告知患者不影響VSD治療效果，一般無(wú)需特殊處理［5］。

2.5 營(yíng)養(yǎng)支持 開(kāi)放性損傷的患者常合并較大的創(chuàng)面，液體滲出多，蛋白質(zhì)丟失多［6］，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)、易消化的飲食，必要時(shí)靜脈輸注人血白蛋白、血漿等，以促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

3 結(jié)果

本組32例患者，有26例經(jīng)過(guò)一次VSD引流7 d～9 d后創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)新鮮，毛細(xì)血管豐富，無(wú)明顯水腫及滲出，在去除VSD敷料后創(chuàng)面行植皮術(shù)，2例因創(chuàng)面有骨或者肌健外露，去除VSD敷料后行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，4例因創(chuàng)面壞死組織較多，再次行VSD處理后創(chuàng)面給予植皮，經(jīng)隨訪，所有患者創(chuàng)面均得到有效閉合，無(wú)竇道、瘺及骨髓炎等并發(fā)癥發(fā)生，肢體功能恢復(fù)良好。

4 討論

VSD技術(shù)應(yīng)用半透性粘貼薄膜封閉創(chuàng)面，借助醫(yī)用泡沫將傳統(tǒng)點(diǎn)狀引流變成面狀引流，既擴(kuò)大了引流面積又解決了引流物阻塞的問(wèn)題，傷口封閉能阻止外來(lái)細(xì)菌進(jìn)入創(chuàng)面并使之保持負(fù)壓狀態(tài)，負(fù)壓既能夠增加局部的血流量，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，還能將細(xì)菌、分泌物和壞死組織清除，大大降低感染幾率，不僅減少了患者換藥的痛苦，同時(shí)也降低了患者的住院費(fèi)用及時(shí)間，是一種簡(jiǎn)便而又理想的治療皮膚軟組織損傷和感染的方法［7］。在護(hù)理方面，維持VSD的有效負(fù)壓吸引和保持引流管通暢是治療的關(guān)鍵，同時(shí)需注意創(chuàng)面觀察及全身營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)創(chuàng)口早期愈合。

［1］袁曉妮，李傳瓊，鄭金紅.應(yīng)用VSD結(jié)合肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)修復(fù)深度壓瘡的護(hù)理.現(xiàn)代護(hù)理，2007，13(23):2167-2168.

［2］劉菁，鄒帆，闞靜，等.應(yīng)用封閉式負(fù)壓引治療下肢開(kāi)放性骨折創(chuàng)面的護(hù)理.中外健康文摘，2012，9(7):304.

［3］郝春波，張偉.封閉式負(fù)壓引流治療軟組織感染.臨床骨科雜志，2007，10(3):239-240.

［4］陳玉榮.VSD在骨科復(fù)雜創(chuàng)面修復(fù)中的護(hù)理體會(huì).國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2012，31(4):674.

［5］李璟.負(fù)壓封閉引流治療骨科感染創(chuàng)面的護(hù)理.當(dāng)代護(hù)士(專(zhuān)科版)，2010，(6):172.

［6］周鴻雁，鄭小敏，楊志明.VSD負(fù)壓引流敷料治療重大毀損創(chuàng)傷患者的護(hù)理.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18(3):320-321.

［7］高子蘭.封閉負(fù)壓引流治療皮膚軟組織損傷的護(hù)理.全科護(hù)理，2011，09(23):2093.