尤立光 王海東 劉鉞 耿長輝 李鑫磊

直腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于胃和食道癌，經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)(Miles手術(shù))是近年來應(yīng)用于臨床的一種新術(shù)式。我院自2009年1月至2010年12月共做該類手術(shù)60例，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例，男40例，女20例，年齡28～71歲。病程15 d～2年。臨床表現(xiàn)為便血、腹痛、腹脹、大便習(xí)慣改變，部分患者惡心、嘔吐及肛門停止排氣、排便。全部病例均經(jīng)電子顯微結(jié)腸鏡檢查、CT檢查以及病理檢查確診為低位直腸癌。腫瘤直徑0.8～7 cm，腫物距肛緣2～6 cm。其中合并高血壓者15例。

1.2 手術(shù)方法 取頭低足高膀胱截石位，均在全身麻醉下實(shí)施手術(shù)。常規(guī)消毒，鋪單，下腹正中切口左側(cè)繞臍，長約25 cm逐層進(jìn)腹，保護(hù)切口，探查:無腹水，肝臟無結(jié)節(jié)，主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)無腫大，腸系膜下動(dòng)脈旁淋巴結(jié)略腫大，質(zhì)軟，乙狀結(jié)腸系膜林巴結(jié)腫大，質(zhì)軟，腹腔直腸未觸及直腸腫物。術(shù)中診斷直腸癌，決定行經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)。切開腸系膜下血管前腹膜，游離清除腸系膜下血管周圍淋巴結(jié)，剪開乙狀結(jié)腸根部兩側(cè)腹膜，至盆腔直腸前會(huì)師，向下游離清除盆腔后腹膜脂肪及淋巴結(jié)，保護(hù)好兩側(cè)輸尿管，根部切斷乙狀結(jié)腸及直腸上血管，清除乙狀結(jié)腸系膜淋巴結(jié)，游離骶前間隙至尾骨尖，游離直腸前間隙至盆底肌，近骨盆切斷結(jié)扎直腸側(cè)韌帶。可觸及直腸后壁的腫物。會(huì)陰部手術(shù)開始，繞肛門梭行切口，切開皮膚，皮下組織，切斷直腸尾骨韌帶，與腹腔相通，分別切斷結(jié)扎直腸周圍盆底肌，乙狀結(jié)腸近端切斷經(jīng)左下腹32#吻合器造瘺，遠(yuǎn)端經(jīng)會(huì)陰部切口移去標(biāo)本，徹底止血，沖需術(shù)野水清止，骶前置膠管引流一枚，經(jīng)會(huì)陰部另口引出，縫合會(huì)陰部切口，縫合盆腔腹膜，清點(diǎn)紗布器械無誤，分層縫合腹部切口。

2 結(jié)果

全部患者手術(shù)順利，平均手術(shù)時(shí)間160～185 min，術(shù)中出血300～500 ml，術(shù)后有5例出現(xiàn)會(huì)陰切口滲液，經(jīng)換藥治療后治愈出院，2例早期炎性腸梗阻，住院時(shí)間10～15 d。術(shù)后恢復(fù)良好，全部患者回訪2年，生存者48例，占80%。

3 討論

我國大腸癌的發(fā)病率以每年約4%的速度上升，對(duì)國人的健康的危害和生命的威脅也日益加重。其中直腸癌所占比例可達(dá)70%，中低位直腸癌的比例可達(dá)70% ～80%，年輕人的比例較高?；颊咦≡簳r(shí)往往已到達(dá)中晚期，手術(shù)是否是根治性手術(shù)對(duì)于患者的生存至關(guān)重要。直腸癌的治療原則以手術(shù)為主，而轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的出現(xiàn)乃是手術(shù)失敗的兩大主要原因。經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)適合位于齒狀線以上6～7 cm以內(nèi)的直腸癌患者，使手術(shù)醫(yī)師獲得了更好的視野，可在直視下延筋膜之前做細(xì)致解剖，降低了術(shù)中穿孔的機(jī)率［1］。其設(shè)計(jì)原理是:直腸中下段與陰道后壁中下部分借直腸陰道膈和會(huì)陰中心腱相連，期間無重要組織結(jié)構(gòu)，腹部手術(shù)同經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)，即游離乙狀結(jié)腸和直腸達(dá)盆底水平，橫行切開陰道后壁與腹部組會(huì)師，將腹部組已游離的乙狀結(jié)腸，直腸脫出體外，切除瘤段腸管，在直視下完成超低位吻合。手術(shù)切除范圍廣，可廣泛切除乙狀結(jié)腸系膜淋巴結(jié)引流區(qū)，包括提肛肌和肛門括約肌，做永久性人工肛門［2］，達(dá)到根治的目的。但該手術(shù)難度大、創(chuàng)傷大，時(shí)間長，切口多，對(duì)普外科醫(yī)生提出了較高的要求，需要臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富，技術(shù)嫻熟，熟練掌握與手術(shù)有關(guān)的解剖知識(shí)及主要手術(shù)步驟，要有足夠的耐心。總之，經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)手術(shù)切除范圍廣，可完整切除腫瘤，減少復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高生存率。而且醫(yī)生能在直視下延筋膜之前做細(xì)致解剖，降低術(shù)中穿孔發(fā)生率，值得臨床推廣使用。

［1］陳佩剛.直腸癌直腸肛管經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合手術(shù)的臨床分析.中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)，2011，13(28):87.

［2］王海燕.直腸癌經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)的護(hù)理配合.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33(11):1545.