姚克 陳濤 王冬 鐘志余

隨著我國人口的老齡化的日益加重，老年粗隆間骨折的發(fā)病率不斷上升［1］，早期手術(shù)可以減少患者的各種并發(fā)癥，已達(dá)成共識(shí)，但對(duì)缺乏內(nèi)側(cè)支撐的情況下，治療方法的選擇爭(zhēng)議較大［2］。本院自2007年3月至2012年3月，采用人工股骨頭置換治療高齡老齡粗隆間骨折34例，現(xiàn)將診治經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共34例，男20例，女14例，年齡64～91歲，平均74歲，左側(cè)18例，右側(cè)16例。AO分型為:A1型6例，A2型18例，A3型10例。骨折原因:跌倒20例，交通意外8例，高處墜落6例，合并其他部位骨折11例。Singh指數(shù):5例為5級(jí)，21例為4級(jí)，4例為3級(jí)，4例為2級(jí)。心血管系統(tǒng)疾病18例，糖尿病患者12例，受傷距手術(shù)時(shí)間2～13 d，平均4.8 d.

1.2 手術(shù)方法 股骨頭置換手術(shù)方法:所有患者均采用全麻或腰硬聯(lián)合阻滯麻醉。行髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，逐層剝離，暴露骨折處，“T”字型切開關(guān)節(jié)囊，在距小粗隆1～1.5 cm處截骨，并切出股骨頭，將骨折端復(fù)位，盡可能保留大骨片，恢復(fù)大、小粗隆的解剖位置，然后鋼絲捆綁固定，置換中盡量保留大、小粗隆上的肌肉附著或進(jìn)行合理的重建，常規(guī)處理髓腔，骨水泥型人工股骨頭置入，檢查骨節(jié)穩(wěn)定性，放置引流管，縫合關(guān)節(jié)囊，然后逐層縫合。平均手術(shù)時(shí)間75 min(60～150 min)。術(shù)中出血量以紗布濕重法測(cè)定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染3 d，36內(nèi)拔除引流管，并記錄引流量。術(shù)后1 d開始股四頭肌等長(zhǎng)收縮聯(lián)系，2 d后伸屈膝、屈髖練習(xí)，并根據(jù)具體情況決定何時(shí)負(fù)重，對(duì)情況較好的患者鼓勵(lì)盡早下地活動(dòng)。

2 結(jié)果

本組患者平均隨訪18(3～24)個(gè)月，優(yōu)24例，良8例，可2例，優(yōu)良率為94.12%，全部患者切口一期愈合。術(shù)后無深靜脈栓塞、假體脫位斷裂發(fā)生。

3 討論

股骨粗隆間骨折多見于老年患者，由于骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)脆弱，因此多屬于不穩(wěn)定性骨折。高齡患者體質(zhì)較弱，往往合并許多內(nèi)科疾病，對(duì)骨折帶來的疼痛承受能力較差而且對(duì)于治療方法的選擇比較嚴(yán)格［3］。

Tronzo［4］于1974年首次報(bào)道了使用 Matchett-Brown假體置換治療粗隆間骨折獲得成功，此后，人們用假體置換治療粗隆間骨折引起了學(xué)者的關(guān)注。近些年來，國內(nèi)許多學(xué)者也報(bào)道［5-7］，應(yīng)用股骨頭置換術(shù)治療由骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的不穩(wěn)定型老年粗隆間骨折人，減少了患者的臥床時(shí)間，很大程度上避免了并發(fā)生的發(fā)生。對(duì)于應(yīng)用人工股骨頭置換治療粗隆間骨折，當(dāng)今尚未達(dá)成共識(shí)。而隨著近年來對(duì)這方面的文獻(xiàn)報(bào)道［8］的增多，這種觀點(diǎn)有逐漸被接受的傾向。應(yīng)用 Harris［9］評(píng)分表明應(yīng)用人工股骨頭置換的效果基本達(dá)到PFNA，人工股骨頭置換有手術(shù)過程簡(jiǎn)單，下地早等優(yōu)點(diǎn)，但也有假體可能松動(dòng)下沉、多年后需要做翻修手術(shù)，生活姿勢(shì)受到一定的制約，如果感染將是災(zāi)難性的傷害等缺點(diǎn)。

人工股骨頭置換原理［10］:人工股骨頭以帶壓扣自鎖臼的聚乙烯和含有金屬的髖臼帽為內(nèi)襯，配備22 mm股骨頭，形成聚乙烯(內(nèi)關(guān)節(jié)面)和金屬頭及金屬帽與髖臼(外關(guān)節(jié)面)2個(gè)關(guān)節(jié)?；顒?dòng)范圍不大時(shí)，活動(dòng)以內(nèi)關(guān)節(jié)為主，活動(dòng)范圍大時(shí)以外關(guān)節(jié)為主，這樣的結(jié)構(gòu)可以減少髖臼軟骨的磨損。內(nèi)外關(guān)節(jié)之間的聚乙烯能緩沖震蕩，減輕假體柄的杠桿作用，使假體松動(dòng)的發(fā)生情況減少，也可減少脫位的發(fā)生［11］。

骨水泥固定人工股骨頭置換可以解決老年髓腔條件差，骨質(zhì)疏松等問題，骨水泥可填充人工股骨頭與股骨髓腔之間的縫隙，并被擠壓到松質(zhì)骨與骨小梁間隙內(nèi)，使骨水泥-骨組織-股骨假體界面沒有微動(dòng)發(fā)生，即時(shí)固定，術(shù)后允許早期負(fù)重。

雙極人工股骨頭置換術(shù)治療高齡老年股骨粗隆間骨折，具有手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單圍手術(shù)期出血少［12］、并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，而且不必考慮骨折愈合問題，是治療高齡老年粗隆間骨折的理想方法。

［1］王云，王志榮，史曉鵬，等.PFNA微創(chuàng)治療老年股骨粗隆間骨折的療效評(píng)價(jià).實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14(11):37-38.

［2］劉超群，劉進(jìn)煉，周青，等.人工關(guān)節(jié)置換治療高齡骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折.中國老年學(xué)雜志，2011，31(11):2093-2095.

［3］鄭紅根，唐昊，張秋林.兩種不同內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的比較研究.中國矯形外科雜志2009，17(6):407-410.

［4］Tronzo RG.The use of an endprosthesis for severely comminuted trochanteric fractures.Orthop Clin North(AM)，1974 Oct;5(4):679-81.

［5］駱劍敏，朱國慶.高齡不穩(wěn)定粗隆間骨折人工股骨頭置換治療體會(huì).骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，8(8):725-729.

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［10］高愛國，孫俊英.雙極人工股骨頭置換治療老年股骨頸骨折療效觀察.蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2004，24(1):94-95.

［11］李子榮，張光鉑.雙極股骨頭置換術(shù)及其關(guān)節(jié)活動(dòng)的觀察.中華骨科雜志，1995，15(3):149.

［12］王磊，呂剛，曹陽，等.采用PFNA和股骨頭置換治療老年粗隆間骨折圍手術(shù)期出血量的對(duì)比.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，37(8):55-56.