蘇展 李文美 楊小勇

以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的肝癌在臨床上較少見，而同樣有發(fā)熱表現(xiàn)的肝膿腫又較常見，且近年來隨著抗生素的廣泛使用，肝膿腫的臨床表現(xiàn)亦趨于不典型［1］，某些情況下兩者在臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查等方面也頗多相似，鑒別困難，容易誤診，因而，有必要進一步對以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的肝癌診治進行探討，以減少其臨床誤診誤治。本研究回顧性分析了2006年1月至2012年9月間我院外科收治的327例原發(fā)性肝癌中以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的12例患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9例中，男9例，女3例;年齡43～68歲，平均53歲，有乙肝病史11例(91.7%)。

1.2 臨床表現(xiàn) 中低熱6例(50%)，高熱6例(50%);肝區(qū)疼痛12例(100%);食欲不振、乏力8例(66.7%);消瘦7例(58.3%)，肝腫大、上腹部腫塊2例(16.7%)。

1.3 實驗室檢查 中性粒細胞比例＞0.7的7例(58.3%);白細胞總數(shù)＞(10×109)/L的5例(41.7%);谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高7例(58.3%);總膽紅素升高4例(33.3%);白蛋白＜34 g/L，3例(25%);甲胎蛋白(AFP)＞400ng/ml的3例(25%)，＜20ng/ml的9例(75%);HBsAg陽性11例(91.7%)。

1.4 影像學(xué)表現(xiàn) 彩超主要表現(xiàn)為肝臟的不均質(zhì)回聲區(qū)，病灶中心多有單個或多個暗性液區(qū)或不規(guī)則低回聲區(qū)。CT上病灶多表現(xiàn)為不規(guī)則的團塊狀低密度影，增強掃描時邊緣強化明顯，病灶中心?？梢姽铝⒒蚍秩~狀的無強化的囊狀低密度影。病灶范圍，＜3 cm，2例(16.7%);3～5 cm，3例(25%);5～10 cm，4例(33.3%);＞10 cm，3例(25%)。12例中影像學(xué)診斷為肝癌2例(16.7%)，其中提示門靜脈栓子1例，提示腫瘤周圍示假包膜征1例;診斷為肝膿腫3例(25%)，其余7例僅提示囊實性占位性病變，未能明確診斷。

1.5 穿刺 在B超定位下行肝穿刺2例，均抽出暗紅色液體，細菌培養(yǎng)均陰性，有1例查見癌細胞。

1.6 術(shù)前臨床診斷 本組12例中術(shù)前因肝穿刺查見癌細胞確診肝癌1例;因HBsAg陽性、AFP顯著升高，并結(jié)合影像學(xué)特殊表現(xiàn)，診斷為肝癌2例;診斷為肝膿腫3例，其余7例未能明確診斷。臨床診斷正確率僅為25%(3/12)。

1.7 治療及病理 本組病例于入院前后術(shù)前均曾經(jīng)過較長時間抗生素治療，最短為1周，最長達8周，其中4例經(jīng)治療后體溫趨于正常，而另8例仍有反復(fù)發(fā)熱。12例患者均行手術(shù)治療，除1例術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤已浸潤主肝靜脈并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，未能切除僅取活檢外，其余11例均完整切除腫瘤，術(shù)后病理報告均為肝細胞性肝癌。

1.8 預(yù)后 術(shù)后1年內(nèi)死亡1例;存活超過1年，9例;存活超過2年，4例;存活超過3年，1例;暫無患者存活超過4年以上。

2 討論

2.1 診斷與鑒別診斷 以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的肝癌臨床診斷正確率較低，本組病例臨床診斷正確率僅為25%(3/12)。某些情況下肝癌患者伴有腫瘤出血壞死或繼發(fā)感染者，不論是在癥狀、體征，還是在實驗室檢查及影像學(xué)檢查上都可與不典型的肝膿腫頗為相似，容易誤診，本組有3例誤診為肝膿腫，對于無乙肝病史、AFP陰性或合并膽道疾病的，更增加了鑒別難度。在進行臨床診斷時首先應(yīng)重視病史，雖然兩者臨床表現(xiàn)上相似，但肝癌一般發(fā)病較慢，病程較長，無急性感染表現(xiàn)，發(fā)熱以中低熱為多，雖經(jīng)較長時間的抗感染治療，但療效較差。本組12例患者于術(shù)前均經(jīng)1周以上的抗生素治療，最長達8周，但大多(8/12)療效較差。在國內(nèi)肝癌患者常伴有乙丙肝背景，本組病例中91.7%曾有乙肝病史。實驗室檢查方面，由于AFP對肝癌診斷有相對專一性，對AFP顯著增高者即有診斷價值。本組中術(shù)前明確診斷為肝癌的3例患者AFP值均明顯增高。但肝癌患者中仍有30%-40%AFP為陰性，這部分患者明確診斷較為困難，容易誤診，但出現(xiàn)短期進行性消瘦(7例)、白細胞不增多(7例)，經(jīng)規(guī)范抗生素治療一段時間后癥狀改善不明顯，應(yīng)考慮肝癌可能。，若同時檢測AFP異質(zhì)體，則會進一步提高肝癌診斷的準確率。

影像學(xué)檢查對于肝臟疾病的診斷往往是必不可少的，肝癌和肝膿腫在B超及CT檢查表現(xiàn)上有時極為相似，但對于肝臟腫塊較大呈膨出性生長(3例，均＞10 cm)、有衛(wèi)星灶、門靜脈栓子(1例)、假包膜征(1例)等特殊表現(xiàn)，對肝癌的診斷有重要意義［2，3］。由于肝膿腫有形成、吸收、愈合的衍變過程，因此可以動態(tài)觀察分析，同時緊密結(jié)合臨床來加以鑒別。影像醫(yī)師的經(jīng)驗對診斷也起到關(guān)鍵作用，若臨床醫(yī)生再過分依賴影像學(xué)檢查報告而忽略臨床表現(xiàn)及其他檢查，這也是容易誤診的原因。本組有1例誤診為肝膿腫患者，B超、CT及PET-CT均提示為肝膿腫，住院前后反復(fù)給予抗生素治療約7周，病情無明顯改善，才行手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)腫瘤已有浸潤轉(zhuǎn)移，已失去手術(shù)切除機會，此為教訓(xùn)深刻。對影像診斷有困難的，也可在B超引導(dǎo)下行活檢術(shù)、穿刺抽膿、細菌培養(yǎng)及涂片檢查，能為臨床提供更為準確的病理學(xué)診斷依據(jù)［1，4］。近些年來隨著超聲造影技術(shù)的不斷發(fā)展，對肝癌檢查的敏感性和準確性得到了明顯提高，對此類肝癌診斷有一定的幫助［5］。

2.2 治療 對于確診為肝癌的患者，如無手術(shù)禁忌證，首選手術(shù)切除，對于晚期肝癌腫瘤無法切除的患者，也可以選擇介入治療。那些考慮肝癌可能，但難以確診者，也可行經(jīng)腹腔鏡或小切口取腫塊活檢或剖腹探查，及時確診并指導(dǎo)進一步治療。本組12例患者中，除1例因病期太晚未能切除腫瘤外，余均切除了腫瘤，術(shù)后存活至今但未滿1年，2例;存活超過1年，9例;存活超過2年，4例;存活超過3年，1例，說明對這類以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的肝癌患者，若能及時診斷，盡早手術(shù)，也同樣能有效延長患者的生存時間。

總之，對于此類肝癌難以鑒別診斷時，一定要緊密結(jié)合病史、體征及各項實驗室及影像學(xué)檢查，不過分依賴影像學(xué)檢查報告，動態(tài)觀察病情變化，綜合分析，方能提高診斷準確率，減少誤診，及時給予正確、有效的治療。

［1］張龍方，姚克純，王曉紅，劉淑萍，等.不典型肝膿腫超聲診斷的應(yīng)用.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2007，17(4):377-378.

［2］Yeh TS，Jan YY，Jeng LB，et al.Hepatocellular carcinoma presenting as pyogenic liver abscess:haracteristics，diagnosis，and management.Clin Infect Dis 1998;26:1224-226.

［3］Takayama T，Makuuchi M，Kojiro M，et al.Early hepatocellular carcinoma:pathology， imaging， and therapy.Ann Surg Oncol 2008;15:972-978.

［4］顧芳，蔣邵寧，呂愈敏.細菌性肝膿腫107例診斷與治療回顧分析.中國實用內(nèi)科雜志，2006，26(15):1167.

［5］劉廣健，呂明德.肝細胞性肝癌超聲造影表現(xiàn)及與腫瘤病理分化關(guān)系的研究.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2006，22(3):209-212.