郜宇杰 李汝德

我國農(nóng)村一直存在合作醫(yī)療互助政策，由赤腳醫(yī)生提供了基本的醫(yī)療保障服務(wù)，隨著80年代農(nóng)村生產(chǎn)方式的改革，這種合作互助的醫(yī)療保障體系宣告結(jié)束，因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡稱新農(nóng)合）2003年開始啟動試點，2010年實行了全國覆蓋[1]。2007年我國又實行了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點，覆蓋之前的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度未能覆蓋的城鎮(zhèn)非從業(yè)人口，從而基本實現(xiàn)了全面覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系[2]。由于我國城市化進程不斷加快、戶籍制度改革逐步松動、經(jīng)濟發(fā)展迅速等特點，在實行過程中，新農(nóng)合和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險出現(xiàn)服務(wù)對象差別不大，保障能力逐漸同質(zhì)化的趨向，因此，將兩種制度并軌運行，對實現(xiàn)全民醫(yī)療保障覆蓋的目標具有十分重要的意義。

1 兩種醫(yī)療保險的現(xiàn)狀

1.1 新農(nóng)合的現(xiàn)狀與不足 2002年中共中央提出到2010年要將新農(nóng)合覆蓋所有農(nóng)村居民[3]。2003年新農(nóng)合醫(yī)療制度開始試點運行，到2010年基本達成了覆蓋全體農(nóng)村居民的任務(wù)[4]。在開始運行階段，國家財政對每位參保的農(nóng)民每年補助120元，后逐步增加到每年200元，2012年起又增加到每年240元，其中增加的40元中央財政給予西部地區(qū)80%的補助，中部地區(qū)補助60%，一些財政寬裕的地區(qū)，地方財政給予的補助水平更高[5]。通過財政的大力投入，我國已經(jīng)有7億多人參加了新農(nóng)合制度，受覆蓋的人口超過了8億[6]。但新農(nóng)合在執(zhí)行過程中，逐漸暴露了一些存在的問題。

新農(nóng)合在運行過程中，逐漸暴露出一些問題：（1）滿意度不高。新農(nóng)合作為一種社會保險，患病保險者受益的部分來自于國家財政的投入和其他投保人的互助。因新農(nóng)合整體保障水平不高，參保人患病得到的補償不高，且辦理報銷手續(xù)繁瑣麻煩，一些參保者認為在好處不大的且報銷麻煩的情況下，將自己的保險費拿去補貼別人，導(dǎo)致對新農(nóng)合的參與支持度不高[7]。（2）保障范圍受到一定影響，稍微大一點醫(yī)院的門診以及跌打損傷等導(dǎo)致的費用，新農(nóng)合均不予報銷，使得參保人受益沒有想象的那么大。（3）宣傳教育不到位?，F(xiàn)在對新農(nóng)合的宣傳只提到了可能的好處，對其他方面未詳細介紹，未充分調(diào)查不參保人的原因，一些農(nóng)民并未完全了解新農(nóng)合的意義，也有些人認為自己身體健康而沒必要保險。（4）辦理手續(xù)麻煩，且不規(guī)范。新農(nóng)合的參保、報賬手續(xù)繁雜，且各地規(guī)定不一，新農(nóng)合參保人員住院時，要先全部墊支醫(yī)療費用，出院后再報賬，一些地方可以直接在醫(yī)院辦理，再由醫(yī)院集中起來跟醫(yī)保結(jié)算，而有些地方需要直接到醫(yī)保才行。而且同樣的病例，在縣與縣之間的報銷比例可能大不相同[8]。

1.2 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的現(xiàn)狀 2007年開始國務(wù)院開始實行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度試點，其服務(wù)對象包括中小學(xué)學(xué)生、學(xué)齡前兒童和非從業(yè)城鎮(zhèn)居民等其他醫(yī)療保險服務(wù)未覆蓋的人群，計劃三年內(nèi)達到全體覆蓋。其繳費標準是學(xué)生和兒童每年100元，其中60元由參保人支付，其余40元由政府財政補助，成人每年標準為560元，一些規(guī)定的特殊人員，可以免繳或少繳參保費用，由財政進行補助。報銷比例以參保人員的年齡、就醫(yī)的醫(yī)院級別不同而不同，所有參保人員在三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和一級醫(yī)院的起付標準都是500元、300元和0元，但報銷比例兒童和學(xué)生分別為55%、60%、65%，其他人員只有50%、55%、60%。報銷范圍包括住院費用、符合規(guī)定的門診費用、定點藥店的購藥費用以及其他規(guī)定的費用。與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險不同的是，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)低，繳費一年才能享受一年的醫(yī)保服務(wù)，而城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險可在繳費滿25年后不再繳費繼續(xù)享受醫(yī)保服務(wù)，且城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險每年會返還一定比例作為門診費用。

2 兩種制度并軌的必要性和可行性

2.1 必要性 由于新農(nóng)合和城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員身份和就業(yè)狀態(tài)的不斷變化，人們常需要在幾種醫(yī)療保險制度中進行切換，給醫(yī)療保險制度的長期穩(wěn)定運行帶來了波動，同時，參保人員在城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間進行轉(zhuǎn)移和續(xù)繳保費非常麻煩，現(xiàn)階段人口的巨大流動性使得很多人放棄繼續(xù)繳費。反過來，這些限制措施又對人口的流動帶來了抑制作用，不利于社會經(jīng)濟活動的發(fā)展。因此，為了解決以上存在的問題，2010年1月人社部、衛(wèi)生部、財政部就出臺了《關(guān)于印發(fā)流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法的通知》，做出了新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的繳費轉(zhuǎn)移辦法，居民可自愿選擇參保種類，并按當年度繳費類型享受相應(yīng)的保障待遇，農(nóng)民工可以退出新農(nóng)合參加其他醫(yī)療保險，農(nóng)民工返回農(nóng)場后，可參加新農(nóng)合，但要補交以前的費用。暫時的可以相互轉(zhuǎn)移辦法不是長遠之計，從體制上解決對城鄉(xiāng)之間、就業(yè)與非就業(yè)人員之間醫(yī)療保障制度的區(qū)別對待才是解決這些問題的根本，才能實現(xiàn)真正的“全民醫(yī)?！薄；緱l件差別不大的新農(nóng)合與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度并軌運行成為當前容易實現(xiàn)的選擇。

2.2 可行性 兩種醫(yī)療保險制度能否銜接整合，需對它們的籌資機制和保障水平進行充分考慮，看是否有一定的同質(zhì)性。從城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展水平上看，城鎮(zhèn)居民中未正式就業(yè)的人與農(nóng)村居民差異并不大，且兩種制度的繳費額度都不高，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險每年的繳費標準是560元，新農(nóng)合的年繳費光政府補貼就有240元。綜合考慮兩者的經(jīng)濟發(fā)展水平和承受能力，對銜接后的醫(yī)療保險適當調(diào)整繳費額度，將城市的繳費額度適當降低，農(nóng)村的適當調(diào)高，對農(nóng)村的適當增加財政補助力度，城鎮(zhèn)的適當降低財政補助力度，兩種制度并軌運行完全可行。

其次，從城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)水平上看，隨著對農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的投入逐漸到位，城鄉(xiāng)之間基本醫(yī)療服務(wù)能力差距越來越小，這就為兩種醫(yī)療保險制度的并軌運行提供了有力的保障條件。其次，兩者提供的醫(yī)療保險服務(wù)都是服務(wù)于流動性較大的人群，如城市自由職業(yè)者和農(nóng)民工，服務(wù)對象幾乎無差別，在制度運轉(zhuǎn)方面不需做大的改進，即可適應(yīng)并軌后的醫(yī)療保險制度。

[1] 付曉光，汪早立，張西凡，等.新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度相銜接問題的討論[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2008，28（3）：166-168.

[2] 孫曉錦.農(nóng)村醫(yī)療救助與新型農(nóng)村合作醫(yī)療銜接對策研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，6（6）：452-454.

[3] 嚴嵬.青海省新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度銜接的基本思路[J].區(qū)域經(jīng)濟研究，2011，4（4）：295-296.

[4] 李松山，龍善民.新農(nóng)合與城鎮(zhèn)醫(yī)保銜接勢在可行[J].中國醫(yī)療保險，2009，9（9）：37-44.

[5] 殷恭，金志強，吳榮霖.實踐科學(xué)發(fā)展觀，穩(wěn)步推進新農(nóng)合[J].江蘇衛(wèi)生保健，2009，11（4）：22-24.

[6] 顧雪菲.新農(nóng)合與醫(yī)療救助制度銜接干預(yù)性研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13（8）：2421-2422.

[7] 葉躍華.管理并軌 政策接軌 制度統(tǒng)一[J].中國醫(yī)療保險，2010，7（7）：33-35.

[8] 詹洪春，封邑生.何維：應(yīng)認真總結(jié)和推廣“新農(nóng)合”經(jīng)驗[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（7）：8.