柯學(xué)禮 胡文格 何素瓊 羅勤

腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)（LISH）是近些年新型婦科微創(chuàng)手術(shù)，其手術(shù)創(chuàng)面小，患者易于接受，但是術(shù)后易造成宮頸殘鞘內(nèi)積血或是并發(fā)感染，降低了手術(shù)療效[1]。為進(jìn)一步改善手術(shù)方式，增強(qiáng)手術(shù)療效，宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)日益被廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者所接受。我國(guó)目前該術(shù)水平良莠不齊，為提高手術(shù)成功率，現(xiàn)將筆者所在醫(yī)院收集的56例采用宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)臨床資料，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取筆者所在醫(yī)院2010年3月-2011年5月期間56例采用宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)的患者，年齡（42.28±12.41）歲。56例患者中子宮肌瘤25例，占44.64%；子宮腺肌瘤8例，占14.29%；子宮內(nèi)膜異位癥7例，占12.50%；圍絕經(jīng)期功能性子宮出血16例，占28.57%，有下腹手術(shù)史者5例。術(shù)前行診刮及常規(guī)宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）排除子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌。婦科B超檢查：子宮正常大小6例，占10.71%；子宮增大≤8孕周8例，占14.29%；子宮增大8～12孕周20例，占35.71%；子宮增大>12孕周22例，占39.29%。

1.2 手術(shù)方法 行常規(guī)術(shù)前檢查，有節(jié)育器者在術(shù)前取出。常規(guī)備皮并行陰道碘液清潔消毒，手術(shù)前1 d及當(dāng)日灌腸各1次。所有患者均采用氣管插管靜脈符合麻醉?；颊卟扇“螂捉厥?，于臍上緣做一長(zhǎng)約10 mm的弧形切口，通過(guò)氣腹針向腹內(nèi)注入二氧化碳，形成氣腹，腹內(nèi)氣壓保持12～14 mm Hg。從切口處置入腹腔鏡，可將第2、3穿刺孔定位于兩側(cè)的麥?zhǔn)宵c(diǎn)處，以便于手術(shù)操作。手術(shù)操作：雙極電凝雙側(cè)子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管根部，剪斷。剪開(kāi)膀胱后將腹膜反折后下移膀胱。鏡下找到子宮動(dòng)靜脈血管后用雙極鉗夾緊血管，使其血流不能通過(guò)，無(wú)需將血管剪斷，亦可用1號(hào)絲線縫扎子宮動(dòng)靜脈血管，部位可以選擇視野較清晰的輸尿管的上方，防止損傷或結(jié)扎輸尿管的發(fā)生。電凝縫扎線上緣的血管。于子宮底套扎1次，避免套扎過(guò)緊影響后面的操作步驟[2]。將宮腔電切鏡置入宮腔后選取5%葡萄糖溶液作為宮腔鏡電切的介質(zhì)，使用宮腔電切鏡將宮頸病變組織及宮頸管黏膜部分徹底電切，切除范圍要大于內(nèi)口上1 cm以上，保證電切的切緣在病灶的最外緣1～2 mm，電切時(shí)注意力度以免穿透漿膜層[3]。再次收緊套扎線圈。切除子宮體及瘤體，粉碎后從體內(nèi)取出，套扎宮頸殘端2次。用生理鹽水徹底沖洗盆腔，根據(jù)患者具體情況決定是否放置盆腔引流管，縫合各手術(shù)穿刺孔。術(shù)中取出的組織標(biāo)本行病理檢查。

2 結(jié)果

56例患者手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)一例轉(zhuǎn)為開(kāi)腹術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)1例腹壁穿刺口出血，對(duì)癥處理后順利完成手術(shù)，余未出現(xiàn)大出血等其他情況。手術(shù)平均時(shí)間（121.43±20.34）min，平均出血量（113.45±28.72）ml；術(shù)后（1.24±0.55）d肛門排氣；平均住院天數(shù)6.38 d。術(shù)后1個(gè)月隨訪，所有患者行婦科B超及婦科常規(guī)化驗(yàn)均未見(jiàn)明顯異常。腹部手術(shù)切口愈合良好，無(wú)紅腫、化膿情況。

3 討論

隨著人們生活水平的不斷提高，患者對(duì)于生命質(zhì)量的要求也越來(lái)越高，子宮對(duì)于女性的重要性不言而喻[4]，其發(fā)生病變后保留宮頸組織顯得尤為重要。宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)較單純使用腹腔鏡行筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)更能直觀的觀察子宮病變部位，準(zhǔn)確定位后將宮頸管內(nèi)膜腺體及組織徹底切除，能有效降低術(shù)后并發(fā)宮頸殘鞘積血或感染的風(fēng)險(xiǎn)[5]。電切時(shí)切除范圍高于內(nèi)口外緣1 cm以上，徹底的將子宮頸頸管黏膜及病變部分切除掉，防止切除病變不徹底及宮頸殘端癌的發(fā)生。本次研究中，應(yīng)用宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)可有效縮短手術(shù)時(shí)間、出血量、住院天數(shù)、術(shù)后排氣時(shí)間等，極大程度減輕了患者的痛苦，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。手術(shù)過(guò)程中還應(yīng)注意一下幾點(diǎn)：（1）結(jié)扎血管及宮頸套扎時(shí)，手術(shù)助手將子宮向頭端推移，使輸尿管與子宮的動(dòng)靜脈血管保持一定距離。（2）電切過(guò)程中既要保證切除病變組織的徹底性，還要保證完整性，封閉宮頸殘腔可用縫合的辦法，縫合點(diǎn)應(yīng)于膀胱外緣盡可能的接近[6]。（3）處理宮頸管殘腔出血的問(wèn)題時(shí)，尤其是子宮峽部肌層薄弱，切割不當(dāng)極易出血。若出血量較少可用電凝止血，若出血量較大，可在兩側(cè)穹隆部套扎打結(jié)止血。宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)面小，患者恢復(fù)快，病變組織切除更為徹底，同時(shí)減少了術(shù)后并發(fā)癥，提高了手術(shù)質(zhì)量，為婦科微創(chuàng)手術(shù)提供了新的思路，值得在臨床范圍內(nèi)大力推廣。

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