莊曉明 劉莉冬

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一。近年來，由于常規(guī)體檢的開展及醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的飛速發(fā)展，早期乳腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。隨著國內(nèi)外學(xué)者對(duì)乳腺癌生物學(xué)特征的深入研究，認(rèn)為乳腺癌是一種全身性疾病，全身治療受到重視，乳腺癌外科從以局部解剖學(xué)為基礎(chǔ)，追求手術(shù)徹底性的根治手術(shù)轉(zhuǎn)為全身生物學(xué)作為指導(dǎo)理論的防治方向發(fā)展。保乳手術(shù)也成為目前的研究熱點(diǎn)?，F(xiàn)將本院2003年1月-2006年12月開展的早期乳腺癌保乳手術(shù)治療與乳腺癌改良根治術(shù)臨床資料作回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組患者74例，均為女性患者。所有病例術(shù)前經(jīng)體格檢查、乳腺鉬靶檢查或彩色B超檢查或針刺細(xì)胞學(xué)檢查，腫瘤臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期。保乳手術(shù)組條件：（1）單發(fā)腫瘤，直徑≤3 cm。（2）腫瘤與乳房體積比例<1/6。（3）腫瘤距乳頭>2.5 cm。（4）同側(cè)腋淋巴結(jié)未觸及腫大，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（5）患者有保留乳房愿望，能接受術(shù)后放療、全身綜合治療，并接受終生隨診的條件。行保乳治療患者年齡最小為28歲，最大為65歲，共36例，設(shè)為保乳組。另外38例適合保乳治療條件但行乳腺癌改良根治術(shù)設(shè)為對(duì)照組。術(shù)后病理報(bào)告：乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌13例，浸潤性導(dǎo)管癌40例，單純癌4例，浸潤性小葉癌9例，粘液腺癌8例；ER陽性60例，陰性14例，HER-2強(qiáng)陽性15例。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 保乳組 腫塊所在乳腺區(qū)段采用菱形切口，切除范圍包括腫塊所在的乳腺區(qū)段、腫塊表面的皮膚以及腫塊附著的胸大肌筋膜。切口邊緣距腫塊周邊大于2 cm。術(shù)中作快速冷凍切片檢查，腫塊切緣組織檢查必須為陰性。乳腺區(qū)段切除后，以切口為中心，上、下外側(cè)注射10 ml亞甲藍(lán)、輕揉局部，以利擴(kuò)散，在同側(cè)腋窩平行腋褶線作斜切口，長約5 cm，在胸大肌后緣解剖出藍(lán)染的淋巴管，循淋巴管找到藍(lán)染淋巴結(jié)，為腋窩前哨淋巴結(jié)（SLN），根據(jù)前哨淋巴結(jié)快速病檢決定是否行腋淋巴結(jié)清掃術(shù)。若為陽性行淋巴結(jié)清掃術(shù)，清掃淋巴結(jié)不少于10枚。行淋巴結(jié)清掃術(shù)16例，占保乳組44.4%。

1.2.2 對(duì)照組（改良根治術(shù)組） 常規(guī)實(shí)施乳腺癌改良根治術(shù)。

1.3 術(shù)后放、化療及內(nèi)分泌治療 兩組患者術(shù)后均進(jìn)行放療。全乳劑量為45～50 GY/5周，瘤床追加劑量10 GY。腋淋巴結(jié)無論是否行清掃術(shù)均用劑量為50 GY/5周。本組患者采用先放療后化療?；煵捎肅MF方案，6個(gè)療程結(jié)束。化療結(jié)束后對(duì)ER陽性者口服三苯氧胺10 mg，2次/d，時(shí)間為3～5年。

2 結(jié)果

全部患者均受到隨訪，隨訪時(shí)間大于5年。5年期間，保乳組3例局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為8.33%。對(duì)照組1例局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率2.63%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。保乳組5年存活率為91.6%（33/36），對(duì)照組5年存活率為92.1%（35/38），兩組存活率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

乳腺癌是一種全身疾病，早期診斷、早期合理治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。近年來，由于人們健康知識(shí)普及以及彩色B超、乳腺鉬靶、針刺細(xì)胞學(xué)檢查的臨床應(yīng)用，早期乳腺癌診斷率明顯提高。如今，保乳手術(shù)（BCS）加術(shù)后放療、化療及內(nèi)分泌治療成為Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的首選治療方案[1]。保乳手術(shù)是保持滿意的乳房外觀，將乳腺腫瘤完整切除，但盲目擴(kuò)大BCS的適應(yīng)證是不可取的。本組資料提示，保乳手術(shù)局部復(fù)發(fā)率明顯高于根治術(shù)。因此，術(shù)前實(shí)事求是將兩種手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)向患者說明清楚，謹(jǐn)慎合理的選擇術(shù)式很重要。以下幾種情況，禁用BCS：（1）腫塊位于乳頭或乳暈的“中央型”乳腺癌。（2）腫塊大小>3 cm。（3）針刺細(xì)胞學(xué)發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞分化低及手術(shù)中切緣病理檢查為灶性陽性，鉬靶顯示彌漫性癌性鈣化灶。（4）患者乳腺有放射治療史[1]。年輕患者對(duì)保乳的要求強(qiáng)烈，但若出現(xiàn)上述禁忌條件時(shí)，為減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生存率，采用根治術(shù)為宜。與年輕患者相比，一些老年患者早期乳腺癌因腺體退化而較易發(fā)現(xiàn)，且大多數(shù)老年乳腺癌細(xì)胞分化較好，侵襲性較低，雌激素受體陽性病例較多，采用保乳手術(shù)可減少創(chuàng)傷，術(shù)后放療、化療及內(nèi)分泌治療可進(jìn)一步控制腫瘤的發(fā)展[2]。本院實(shí)行BCS患者年齡最大為65歲，隨訪5年，獲得滿意效果。因此，BCS的實(shí)施必須根據(jù)患者的具體情況，合理應(yīng)用。

保乳手術(shù)局部復(fù)發(fā)的主要原因是病灶殘留，為減少局部復(fù)發(fā)，必須注意以下幾點(diǎn)：（1）腫塊乳腺區(qū)段切除時(shí)必須切除胸筋膜，保留胸肌。有研究表明，胸筋膜在腫瘤的發(fā)展中起重要作用。故切除胸筋膜保留胸肌既能保持外形，又能達(dá)到根治效果。（2）手術(shù)切緣距腫瘤周邊必須大于2 cm，術(shù)中行切緣冰凍切片檢查為陰性。（3）術(shù)后放療是保乳手術(shù)治療的關(guān)鍵。保乳術(shù)后通過合理的放射劑量治療，可獲得長期局部控制率并不會(huì)改變?nèi)榉空５耐庑危_(dá)到美容效果。（4）術(shù)后輔助全身化療，可殺滅局部區(qū)域治療無法解決的亞臨床病灶，另外術(shù)前輔助化療還可使一些不可手術(shù)的乳腺癌患者轉(zhuǎn)為可手術(shù)病例。（5）雌激素受體陽性術(shù)后采用內(nèi)分泌治療[3]。

腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是有淋巴轉(zhuǎn)移的乳腺癌主要治療方法。但對(duì)腋窩淋巴結(jié)陰性患者進(jìn)行不必要的清掃，可能導(dǎo)致患側(cè)上肢水腫等并發(fā)癥的發(fā)生，影響術(shù)后生活質(zhì)量。乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)（SLN）活檢對(duì)于確定淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移符合率高，SLN活檢陰性者不行腋淋巴結(jié)清掃術(shù)不影響預(yù)后，并且保存功能，美觀效果好，并發(fā)癥少[4]。本組資料采用SLN活檢法選擇性行淋巴結(jié)清掃術(shù)，使SLN陰性患者避免行清掃術(shù)，對(duì)SLN陽性者行清掃術(shù)，清掃范圍定位于外側(cè)至背闊肌，上達(dá)腋靜脈，內(nèi)側(cè)至胸小肌深面，清掃Bevg腋淋巴結(jié)分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)水平，且淋巴數(shù)目不少于10枚[5]。為防止SLN假陰性發(fā)生及淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移，術(shù)后予放療及輔助化療。本組資料提示，對(duì)于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者符合保乳手術(shù)條件行保乳手術(shù)與根治術(shù)相比，5年生存率無明顯差異。表明了符合保乳手術(shù)條件的患者，采用保乳手術(shù)，術(shù)后合理放療，放療后根據(jù)患者具體情況行全身輔助治療或內(nèi)分泌治療，是手術(shù)成功和提高患者生存率的關(guān)鍵。如今有大量的臨床研究已證明，對(duì)早期乳腺癌若能正確應(yīng)用保乳手術(shù)，可獲得根治疾病和提高患者生活質(zhì)量的雙重效果。乳腺癌保乳手術(shù)勢(shì)在必行，但須慎用[6-7]。

[1] 王深明，姚陳.乳腺癌保乳手術(shù)的若干問題探討[J].中華外科雜志，2009，47（7）：494-496.

[2] 苑著，屈翔.65歲以上可手術(shù)女性乳腺癌患者臨床及病理分析[J].中華外科雜志，2009，47（7）：516-518.

[3] 易石堅(jiān).乳腺癌保乳手術(shù)治療研究進(jìn)展[J].中國普通外科雜志，2005，14（4）：291-293.

[4] 姜軍.乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診治進(jìn)展[J].中華外科雜志，2009，47（7）：497-499.

[5] Van Lancker M，Coorc，Sacre R，et al.Pattern of axillary lymph node metastasis in breast cancer[J].Am J clin oncol，1995，18（3）：267-272.

[6] 石松魁，郎義芳.0-Ⅱ期乳腺癌外科保守治療的療效觀察[J].中國腫瘤臨床，2002，29（1）：46-48.

[7] 梁金龍，馮金發(fā)，楊勇，等.早期乳腺癌保乳治療與改良根治術(shù)的臨床療效比較[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，6（5）：14-16.