李研 張明香 閆紹華 吳兵

閆紹華（1942-），男，是遼寧省名中醫(yī)，是全國(guó)第一批500名中醫(yī)潘廷尉老中醫(yī)高足，并從師沈陽(yáng)市名中醫(yī)趙顯一、董松南、苗雨春等，1983年到北京中國(guó)中醫(yī)研究院研究生班學(xué)習(xí)二年，再次接受關(guān)幼波，方藥中，劉渡舟，趙紹琴等全國(guó)知名專家真?zhèn)鳌?991年閆紹華被國(guó)家衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局和國(guó)家人事部確認(rèn)為全國(guó)五百名老中醫(yī)專家的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人。閆老對(duì)各種傳染病特別是對(duì)乙腦、流腦、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、肝病、流行性出血熱等急性傳染病，在運(yùn)用祖國(guó)醫(yī)學(xué)理論，辨證施治方便積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出醫(yī)學(xué)論文20多篇，并多次獲得省、市醫(yī)學(xué)科研成果和科研進(jìn)步獎(jiǎng)。

閆紹華同志行醫(yī)近五十載，刻苦鉆研中醫(yī)理論，博采眾長(zhǎng)，特別是在肝病的研究治療方面，自成派系，療效顯著，對(duì)技術(shù)精益求精，受到廣大患者的好評(píng)，雖年已七旬仍工作在臨床醫(yī)療一線，經(jīng)常參加院內(nèi)中醫(yī)會(huì)診查房，為了傳染病的診斷治療，解除患者病痛做出了不懈的努力。筆者有幸跟隨閆老學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將閆老治療原發(fā)性肝癌經(jīng)驗(yàn)整理介紹如下。

肝癌（primary liver cancer）是指原發(fā)于肝細(xì)胞或（及）肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，又稱原發(fā)性肝癌，是臨床最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。歸屬于中醫(yī)“臌脹”、“黃疸”、“肝積”、“癥瘕”等范疇。原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，死亡率高。中國(guó)肝癌患者占全世界肝癌病例的55%，其中男性是女性的2倍，83%肝癌與乙型病毒性肝炎病毒感染有關(guān)。我國(guó)屬肝癌高發(fā)區(qū)，居惡性腫瘤死亡率的第二位。在我國(guó)沿海地區(qū)高于內(nèi)地、東南和東北部高于西北、華北和華南地區(qū)。

1 病因病機(jī)

閆老認(rèn)為，肝癌的致病因素不外乎外界致癌因素和內(nèi)源性致癌因素，外界致癌因素即是乙肝病毒、丙型肝炎病毒；但是外源性致癌物的影響是通過(guò)機(jī)體內(nèi)因而起作用的，內(nèi)源性致癌因素包括遺傳、內(nèi)分泌、免疫、營(yíng)養(yǎng)、精神、性格等機(jī)體內(nèi)環(huán)境。即仲景所云“千般災(zāi)難不越三條，內(nèi)因外因不內(nèi)外因”是也。外界致癌因素尚與地區(qū)的多雨潮濕溫暖（濕熱）有關(guān)。在肝癌的高發(fā)區(qū)家禽如鴨、雞、豬、狗肝癌也有發(fā)現(xiàn)，這些動(dòng)物乙型肝炎病毒感染率較高，飼料也多有霉變。與人類肝癌的流行相似。不同地區(qū)由于地理環(huán)境不同，生活習(xí)慣的差異，對(duì)人類的影響也不同。因此不同地區(qū)的多發(fā)病也不同。HBsAg攜帶率高的中南和華東地區(qū)都具有明顯的潮濕地域性特點(diǎn)。此外尚與黃曲霉毒素的污染，飲水污染等有關(guān)。對(duì)肝炎肝硬化、肝細(xì)胞癌變來(lái)講，飲酒過(guò)度也是發(fā)病及演變的重要促進(jìn)因素之一。如《諸病源候論·黃病諸侯》所云：“黃疸之病，此由酒食過(guò)度，水谷相并，積于脾胃。”[1]《景岳全書(shū)·腫脹》指出“少年飲酒無(wú)節(jié)，多成水臌，蓋酒為水谷之精，酒入中焦，必求同類，故直走血分?！盵2]閆老曾治一肝硬化患者屢屢飲酒過(guò)量，規(guī)勸無(wú)益，尚云：“工作需要?！苯K至癌變。至死不悟，真為憾也。

2 中醫(yī)思辨

閆老認(rèn)為，目前治療原發(fā)性肝癌的主要治療手段仍以西醫(yī)手術(shù)為主的個(gè)體化綜合治療。但手術(shù)的適應(yīng)證也頗嚴(yán)格：如腫瘤需在3個(gè)以內(nèi)，侵犯范圍局限于半肝、肝功能比較好的等等。這樣一來(lái)有很大一部分患者不適合手術(shù)治療。不能手術(shù)者可介入治療，免疫治療或肝移植。尚有一部分患者只好尋求中醫(yī)中藥的治療。

然肝癌術(shù)后一年的復(fù)發(fā)率為40%～50%，這些都是對(duì)中醫(yī)中藥的治療效果的挑戰(zhàn)和考驗(yàn)。能不能解決這些難題，防止其術(shù)后復(fù)發(fā)，控制其轉(zhuǎn)移，最大限度的延長(zhǎng)患者的存活期……閆老認(rèn)為首先應(yīng)當(dāng)刻不容緩的對(duì)原發(fā)性肝癌的發(fā)病機(jī)理進(jìn)行深入細(xì)致的研究，找出最有效的治療方劑。原發(fā)性肝癌屬于中醫(yī)癓瘕積聚范疇。目前的治療辨證分型尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，根據(jù)肝癌的臨床表現(xiàn)多從脾虛、肝郁、瘀阻、濕熱、黃疸、臌脹、陰虛等進(jìn)行治療。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，病毒性肝炎屬于濕熱疫毒侵襲肝臟所致的一種傳染性疾病。濕熱疫毒入侵引起肝膽脾腎功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致陰陽(yáng)失衡、氣血失調(diào)的一系列病理改變。濕為陰邪，膠著難去，濕熱互結(jié)，如油入面、纏綿淹滯，濕熱久羈，濕傷陽(yáng)氣、熱損陰血、氣血耗損、正氣大傷。從而又導(dǎo)致氣滯血瘀、郁久生熱、熱極成毒。肝藏血，主疏泄，喜條達(dá)。經(jīng)云：“邪在肝，惡血在內(nèi)。”[3]李東垣亦云：“惡血必歸于肝。”[4]又濕熱久羈，內(nèi)陷營(yíng)血、耗傷氣陰，氣陰兩傷，正氣大虛。關(guān)幼波認(rèn)為早期是臟腑功能失調(diào)。此時(shí)則是臟腑氣血實(shí)質(zhì)性的損傷。正愈虛、而邪愈盛，濕熱疫毒鴟張莫制、正氣潰敗、變證多端、臨床表現(xiàn)，虛實(shí)互見(jiàn)、寒熱錯(cuò)雜、或脾虛或陰虛或黃疸，或腹水、或出血。種種變化不一而足。這也是由肝炎、肝硬化到肝癌由量變到質(zhì)變的一個(gè)漸進(jìn)的病理過(guò)程。

由于濕熱疫毒的入侵，留而不去，正邪相爭(zhēng)，導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)逐漸損傷。肝纖維化，肝硬化。肝炎后肝硬化是肝細(xì)胞癌發(fā)病的重要基礎(chǔ)。有學(xué)者認(rèn)為肝硬化本身就是一種癌前病變、在沒(méi)有其他因素情況下，從增生、間變，導(dǎo)致癌的形成。另外就是肝硬化時(shí)肝細(xì)胞快速轉(zhuǎn)換率使得這些細(xì)胞對(duì)環(huán)境致癌因子更加敏感、即致癌因子可以引起肝細(xì)胞的損傷。在損傷修復(fù)之前發(fā)生DNA復(fù)制、從中醫(yī)病機(jī)來(lái)分析，即是正虛邪實(shí)。邪盛正衰、邪氣鴟張、正氣潰敗導(dǎo)致臟腑陰陽(yáng)、氣血紊亂失衡。正如現(xiàn)代權(quán)威專家學(xué)者所指出的肝癌形成是一種平衡失調(diào)的過(guò)程、涉及細(xì)胞和組織信號(hào)傳遞、調(diào)控和動(dòng)力學(xué)等一系列改變。

閆老認(rèn)為，從臨床看到雖感染乙肝病毒并不都發(fā)展成肝硬化、肝癌。正如章虛谷所云：“外邪傷人、必隨人身之氣而變?！盵5]內(nèi)經(jīng)云：“壯人無(wú)積，虛人則有之?！薄皦颜邭庑袆t已，虛者著而成病。”“正氣內(nèi)存，邪不可干?！倍伎梢钥闯稣龤馐亲笥壹膊“l(fā)展轉(zhuǎn)歸的主要因素。原發(fā)性肝癌發(fā)病并非一朝一夕所致，是一個(gè)慢性逐漸的過(guò)程，其病理表現(xiàn)就是正氣潰決、邪氣內(nèi)陷，這是一個(gè)重要的臨床特點(diǎn)。根據(jù)閆老的臨床體會(huì)，急速扶正，調(diào)解免疫功能是當(dāng)務(wù)之急。如再有拖延、則正脫。所謂邪陷于內(nèi)、正脫于外，陰陽(yáng)離絕、精氣乃絕，這便是肝癌一旦發(fā)病，病程短而進(jìn)展速的道理（其中位生存期僅有3～6個(gè)月）。根據(jù)這一病理特點(diǎn)，閆老臨床每遇此類患者常用自擬“和肝飲”隨證加減。經(jīng)近幾年來(lái)的系統(tǒng)觀察有一定效果。這些患者均為輾轉(zhuǎn)北京上海等處，在醫(yī)院經(jīng)手術(shù)、化療或未能手術(shù)而住院對(duì)癥治療者來(lái)筆者所在醫(yī)院門(mén)診尋求中醫(yī)中藥輔助治療。這些患者均有較好的依從性。服藥后患者均自述感覺(jué)尚好。體力佳、食欲增、但如何確定中藥治療效果尚需進(jìn)行全方位的跟蹤觀察判定。

“和肝飲”的制方原則是依據(jù)已故老中醫(yī)治療肝癌的經(jīng)驗(yàn)，“不斷扶正、適時(shí)攻邪、隨證治之”，“其病位在肝、其本在腎、其標(biāo)在瘀”等原則。其主要作用是扶正化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)，消積導(dǎo)泄。籍以固正、防脫、兼恢復(fù)肝之疏泄。條達(dá)的生理功能，誠(chéng)如朱丹溪所言：“氣血沖和、百病不生、一有沸郁、諸病生焉”[6]。內(nèi)經(jīng)云：“肝欲散、急食辛以散之。肝苦急、急食甘以緩之”等有關(guān)理論指導(dǎo)下所擬定。和肝飲處方：黃芪，人參，當(dāng)歸，白芍，生地，川芎，鱉甲，生牡蠣，香附，郁金，山茱萸，柴胡，隨證加減，有黃疸者可合茵陳蒿湯。有腹水、浮腫者可合五苓散、出血傾向者可酌加茅根、藕節(jié)等。總之，臨床加減宜靈活多變。藥隨病轉(zhuǎn)。如徐靈胎所云：“病久正虛則不忌參芪、如脈癥俱實(shí)、何妨攻下，所謂藥隨病變?！?/p>

根據(jù)相關(guān)文章報(bào)道，有很多地方治療本病多用所謂抗腫瘤中藥，如半枝蓮、白花蛇舌草、山慈姑、露蜂房、班蝥、黃獨(dú)等。閆老以為此舍本逐末，有中藥西用之嫌。尚有濫用有毒之品，任意攻伐，所謂以毒攻毒，以暴治暴，致使病情很快急轉(zhuǎn)直下，以致不救。從總體上看，目前中醫(yī)對(duì)肝炎、肝硬化的病機(jī)及治療原則已漸驅(qū)向一致。而對(duì)于肝癌的病機(jī)、治則用藥的認(rèn)識(shí)眾說(shuō)紛紜，尚無(wú)統(tǒng)一共識(shí)。閆老根據(jù)多年的臨床體會(huì)認(rèn)為對(duì)于原發(fā)性肝癌的治療應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)中藥的優(yōu)勢(shì)，就是強(qiáng)調(diào)辨證施治多途徑、多靶點(diǎn)、全方位的整體調(diào)解。中藥的作用是呈調(diào)整性的，具有雙向性的特點(diǎn)。即所謂“補(bǔ)偏救弊”。而不要過(guò)分強(qiáng)調(diào)單純對(duì)靶器官病理改變的糾正逆轉(zhuǎn)。譬如肝炎即消炎，腫瘤即抗腫瘤殺癌細(xì)胞。值得特別指出的是在原發(fā)性肝癌的治療中乃至對(duì)乙型、丙型肝炎的治療過(guò)程中保護(hù)正氣，調(diào)節(jié)患者自身免疫功能，調(diào)動(dòng)其自身的抗病能力，至為重要。而最忌長(zhǎng)期濫用峻猛之劑，誅伐無(wú)過(guò)。著名的老中醫(yī)蒲輔周嘗云：“寧可再劑，不可重劑，邪氣易去，正氣難復(fù)。”[7]經(jīng)典著作內(nèi)經(jīng)也諄諄告誡：“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，無(wú)毒治病，十去其九。谷肉果菜，食養(yǎng)盡之，不可過(guò)之、傷其正也?！庇衷疲骸按蠓e大聚衰其半而止，無(wú)使過(guò)之，過(guò)則死?！蔽麽t(yī)的醫(yī)學(xué)之父，希波克拉底也提出在治療過(guò)程中一定要貫徹“不傷害”的原則。所以掌握好“度”，扶正不傷正是治療原發(fā)性肝癌的一個(gè)重要原則。目前上海中醫(yī)藥大學(xué)腫瘤專家提出了“調(diào)整為先、零毒為佳、護(hù)胃為要”的十二字治癌新方針，是極有見(jiàn)地的。要和腫瘤“和平共處”互不傷害，這也是一大發(fā)明。

縱觀當(dāng)前科學(xué)技術(shù)包括醫(yī)學(xué)領(lǐng)域高度發(fā)展，中醫(yī)中藥也展現(xiàn)出良好的勢(shì)頭，可以看出在很多現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚感到最為棘手的頑癥。如惡性腫瘤、艾滋病、老年性癡呆等。中醫(yī)中藥都展現(xiàn)了其美好的應(yīng)用前景。閆老認(rèn)為，在乙肝、肝硬化、肝癌中醫(yī)中藥的治療，存在著極大的空間，面臨著極大的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，中醫(yī)中藥的發(fā)展前途是極其廣闊的。

3 驗(yàn)案舉例

例1，張某，男，48歲，有乙肝病史多年，因肝區(qū)疼痛加劇，于2003年在某醫(yī)院就診，經(jīng)肝功及AFP，B超，CT檢查確診為“原發(fā)性肝癌”，遂于同年去北京某大醫(yī)院求治，行手術(shù)切除及化療治療，術(shù)后情況良好，復(fù)查肝功正常，AFP陰性，返沈半年，自感乏力加重，伴納差，腹脹，尿黃，復(fù)查肝功ALT 210 U/L，TBIL 120 μmol/L，AFP陽(yáng)性，患者旋即來(lái)筆者所在醫(yī)院門(mén)診，要求服中藥配合治療。查體：鞏黃明顯，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)浮腫，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦大無(wú)力，證屬肝膽濕熱，肝郁脾虛，予和肝飲加味，清熱化濕，舒肝健脾治之。藥用：黃芪15 g，人參10 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，生地10 g，川芎10 g，鱉甲10 g，香附10 g，郁金10 g，茵陳20 g，梔子15 g，厚樸15 g，茯苓15 g。以上方出入加減，服藥2個(gè)月后，患者自感癥狀明顯減輕，食欲增加，體力恢復(fù)?；颊邎?jiān)持服藥半年，化驗(yàn)肝功正常，AFP轉(zhuǎn)陰。

例2，劉某，男，74歲，農(nóng)民。有乙肝肝硬化病史，2008年3月診斷為原發(fā)性肝癌肺轉(zhuǎn)移，在某醫(yī)院住院治療，因年事已高，且患有多種慢性病（冠心病，高血壓，動(dòng)脈硬化），不宜手術(shù)，在某醫(yī)院腫瘤科住院，期間予對(duì)癥支持姑息性治療，因其胸腔積液量多，患者難忍頻頻穿刺放液之苦，來(lái)筆者所在門(mén)診要求服中藥配合輔助治療。查體：面色晦暗污穢，腹部膨隆，腹水征陽(yáng)性，雙下肢浮腫，舌質(zhì)淡，苔白，脈弦。院外化驗(yàn)肝功異常，AFP陽(yáng)性，CT，B超提示肝癌肺轉(zhuǎn)移，腹水，胸腔積液。證屬肝郁脾虛，水濕內(nèi)停，中藥予和肝飲加味，健脾利濕治療，藥用：黃芪15 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，人參10 g，瓜蔞10 g，椒目10 g，桂枝10 g，川貝10 g，杏仁10 g，茯苓15 g，豬苓15 g，車前15 g，白花蛇草15 g，半支蓮15 g，以此方出入加減，連服60余劑，腹水胸水均消退，肝功正常，AFP轉(zhuǎn)陰，目前患者一般情況尚好，仍在治療中。

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