彭朝華

患者被轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，一般都說明患者病情比較嚴(yán)重，治療醫(yī)師會根據(jù)患者情況為他們安排侵入性置管。而患者中的絕大多數(shù)都處于昏迷狀態(tài)，尤其是在夜晚，身旁沒有家屬陪伴，再加上值班護(hù)士人數(shù)減少，所以意外拔管的現(xiàn)象時有發(fā)生。意外拔管(UE)是指導(dǎo)管自行脫落，或者患者有意將導(dǎo)管拔出，或者是由于醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)導(dǎo)致導(dǎo)管滑落的現(xiàn)象[1]。意外拔管將會給治療帶來麻煩，甚至?xí)o患者生命帶來威脅，所以，臨床上需給予高度重視，找出意外拔管的原因并提出相應(yīng)的對策，從而有效降低意外拔管率[2]。

1 臨床資料

自2010年1月至2011年1月，我院我科共收治患者320例，其中男260例，女60例，年齡2～92歲，平均年齡為45.34歲。所有患者置管總計960例次，其中使用氣管20例次，使用胃管300例次，使用深靜脈置管180例次，使用導(dǎo)尿管320例次，對其他導(dǎo)管的使用為140例次?？傆?60例次置管共發(fā)生意外拔管現(xiàn)象20例次，其中氣管插管3例次，胃管10例次，深靜脈置管3例次，其他導(dǎo)管4例次。20例次意外拔管中，因醫(yī)護(hù)人員操作失誤而導(dǎo)致拔管的為1例，其他原因為19例次。

2 原因分析[3]

2.1 時間角度 白天值班護(hù)士較多，意外拔管發(fā)生概率相對要低;但到了夜晚，尤其是在晚上九點(diǎn)以后，值班護(hù)士較少，且患者家屬不在身旁陪伴，意外拔管率明顯趨升;且在早上五六點(diǎn)，也經(jīng)常有意外拔管的現(xiàn)象發(fā)生。

2.2 患者角度 首先從患者的精神狀態(tài)方面來考慮，患者病情危急，內(nèi)心焦慮，顯得煩躁、悸動，尤其是到了夜晚，更顯得焦灼不安，長時間昏睡，導(dǎo)致他們意識模糊，他們會在病床上做不同程度的掙扎，在掙扎的過程中導(dǎo)致導(dǎo)管滑落。其次是患者的身體狀態(tài)，重癥病房的患者必定病情相當(dāng)嚴(yán)重，他們身體上的不適是在所難免的，有些患者需要通過翻身或者摩擦床沿以緩解疼痛感，而這些動作必定會導(dǎo)致導(dǎo)管不能正常連接，從而意外脫落。再者，是患者的年齡問題，尤其是老人和小孩，他們的自我保護(hù)意識不強(qiáng)，覺得導(dǎo)管置管導(dǎo)致他們身體上的強(qiáng)烈不適，他們便會想辦法故意將導(dǎo)管拔出。最后需要提出的是，有些患者性格強(qiáng)硬，不愿意接受醫(yī)護(hù)人員的幫助，他們中有的人甚至存在排斥心理，故意跟醫(yī)護(hù)人員作對，不配合置管，醫(yī)護(hù)人員離開時故意將導(dǎo)管拔出。

2.3 醫(yī)護(hù)人員角度 首先是對于那些煩躁不安或者意識模糊的患者，護(hù)士人員沒有及時的給予鎮(zhèn)定措施，而任其發(fā)展，如果護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者情緒激動，不能聽之任之，要及時報告主治醫(yī)師，或自行安排解決措施，緩解患者壓力。其次，是因為護(hù)士沒有對所有人員進(jìn)行肢體約束，有些患者較清醒，他們拒絕肢體約束，護(hù)士也不強(qiáng)行操作，而對于那些處于昏迷狀態(tài)的患者，護(hù)士們存在僥幸心理，認(rèn)為他們不會隨意亂動，無需進(jìn)行肢體約束。再者，有的護(hù)士比較年輕，缺乏工作經(jīng)驗，對導(dǎo)管拔管現(xiàn)象不能予以高度重視，遇到一些意外情況不能及時處理，也有的護(hù)士缺乏責(zé)任心，怠慢工作，尤其是在夜晚，懶于出護(hù)士值班室，從而一定程度上提高了意外拔管率。最后，護(hù)士與患者、護(hù)士與患者家屬之間缺少溝通，患者身體突然出現(xiàn)不適，但找不到值班護(hù)士，且患者精神狀態(tài)不佳，護(hù)士沒有找時間對其進(jìn)行疏導(dǎo);對于患者的臨床狀況，護(hù)士沒有及時反饋給患者家屬，三方缺乏有效溝通。

3 防范對策

3.1 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)進(jìn)步 要減少意外拔管例次，首要的，就是要保證醫(yī)護(hù)人員的置管技術(shù)到家。醫(yī)護(hù)人員要充分利用好膠布、牙墊以及導(dǎo)管等物件。利用膠布將牙墊和導(dǎo)管有效固定，再將串帶固定，然后繞過患者的耳朵，繞至腦后系好系牢，要注意提醒換班檢查插管氣囊，并且膠布和串帶要每天更換。要保證每名護(hù)士人員有較強(qiáng)硬的置管技術(shù)，對于新來的護(hù)士，要派遣一名優(yōu)秀護(hù)士對其進(jìn)行技術(shù)操作上的指導(dǎo)和監(jiān)督。

3.2 有效約束 我們對患者進(jìn)行約束一定程度上會增加患者的心理負(fù)擔(dān)，有的患者還會出現(xiàn)逆反心理。對于完全清醒的患者，醫(yī)護(hù)人員要多多與其溝通，用親切的話語告之其意外拔管的危害性，對于氣管插管者，由于說話不方便，醫(yī)護(hù)人員可事先準(zhǔn)備好寫字板，讓患者將需求寫在寫字板上，醫(yī)護(hù)人員盡量幫助其實(shí)現(xiàn)。有些患者處于半昏迷狀態(tài)，煩躁不安，手腳亂動，醫(yī)護(hù)人員要對其做好肢體約束。

3.3 合理安排班次 要將護(hù)士人員有效分組，分組的前提是經(jīng)驗足的帶經(jīng)驗不足的。對于意外拔管的高發(fā)時段，要特別注意人員的安排，要合理規(guī)劃人數(shù)，要針對特殊時期對值班護(hù)士進(jìn)行合理調(diào)劑。

3.4 制度管理 要確立一整套護(hù)士管理制度，其內(nèi)容包括職責(zé)承擔(dān)、技術(shù)要求、交接班要求以及獎懲制度等，從而有效規(guī)范護(hù)士行為，為意外拔管消除隱患。

3.5 改進(jìn)硬件設(shè)備設(shè)施 置管所用的導(dǎo)管、膠帶、腕帶以及約束手套等，必須在質(zhì)量上有所保證。要選用那種刺激性小、容易更換且易于固定的導(dǎo)管，膠帶要保證其粘性，腕帶要柔軟且透氣不至于扎傷患者。

3.6 給予鎮(zhèn)靜治療 一些患者承壓能力低，醫(yī)護(hù)人員要視情況給予鎮(zhèn)靜治療。從而減少患者痛苦，降低他們的血壓，減少他們的機(jī)體能量消耗等等。

3.7 加強(qiáng)護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 給每一名護(hù)士提供業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的機(jī)會，醫(yī)院定期開展學(xué)習(xí)交流活動，促進(jìn)知識積累;也可以送她們?nèi)ヅ嘤?xùn)班，或者聘請專家在本院開展知識講座。

3.8 改善醫(yī)患關(guān)系 可以通過有效溝通，改善醫(yī)生和患者之間的緊張關(guān)系。醫(yī)護(hù)人員要處于主動位置，對患者的病情加以關(guān)注，要時時提醒患者注意休息，注意保護(hù)好自己，要處處為患者著想，以治好病為最終目標(biāo)。作為患者，要積極配合醫(yī)生的治療，遇到麻煩要及時告知醫(yī)生，尋求解決辦法。

[1]金清霞，林碎汊.氣管插管患者意外拔管的原因分析和護(hù)理對策，解放軍護(hù)理雜志，2006，23:44.

[2]蔡碧蘭，黃湘暉，楊美麗.ICU護(hù)理安全管理評價體系的構(gòu)建.護(hù)理學(xué)研究，2011，26(5):63.

[3]馬淑卿，馬秀琴.ICU機(jī)械通氣患者意外拔管脫管原因分析及防護(hù)措施.河南外科學(xué)雜志，2008，14:37.