王鳳琴 唐素春

陰道分娩中，由于產(chǎn)力、產(chǎn)道自身因素、胎兒大小、入盆位置及產(chǎn)程中的各種干預處施，出現(xiàn)少量宮頸裂傷案例是不可避免的。宮頸裂傷率是衡量產(chǎn)科質(zhì)量的一項重要指標，研究表明，嚴重的宮頸裂傷未及時發(fā)現(xiàn)和處理可造成產(chǎn)婦不同程度損傷，甚至危及生命。因此，研究與控制產(chǎn)生宮頸裂傷的因素，合理進行產(chǎn)程中的護理可有效減少宮頸裂傷的發(fā)生概率，對減少產(chǎn)后出血、提高產(chǎn)科質(zhì)量有重要意義?，F(xiàn)將我院產(chǎn)房2010年12月至2012年6月陰道分娩中所發(fā)的28例宮頸裂傷進行歸類與分析，進而規(guī)范護理流程。

1 臨床資料

1.1 一般資料 上述時間段內(nèi)本院陰道分娩并有裂傷的產(chǎn)婦共28例的基本信息。孕產(chǎn)史:初產(chǎn)婦23例，經(jīng)產(chǎn)婦5例;產(chǎn)后2 h出血量＜200 ml 21例，200 ml≤產(chǎn)后2 h出血量＜500 ml 6例，出血量≥500 ml 1例。

1.2 診斷標準 陰道分娩時，許多因素均可導致宮頸損傷，其損傷長度不超過1 cm，如不出血，則不須縫合，且不稱為裂傷。當宮頸損傷伴有不同程度的出血時，為宮頸裂傷。

2 結果

2.1 宮頸裂傷的主要要素分類 將28例中按主要因素進行進一步統(tǒng)計為:應用催產(chǎn)素產(chǎn)生6例，中一例為外院轉(zhuǎn)入前發(fā)生產(chǎn)后大出血;胎方位異常產(chǎn)生5例;器械助產(chǎn)產(chǎn)生5例;正常分娩產(chǎn)生4例，其中一例為頭手復合先露致縱橫環(huán)形裂傷;急產(chǎn)產(chǎn)生3例，其中一例為途中分娩;人工加腹壓和人工擴張宮頸因素各產(chǎn)生2例;LEEP刀術后產(chǎn)生1例。

2.2 宮頸裂傷發(fā)生部位與深度 28例均為分娩后常規(guī)檢查時發(fā)現(xiàn)宮頸裂傷，發(fā)生率約為2%。其中，21例為單側裂傷，以3點處多;4例為雙側裂傷，3點及9點有3例，3點及6點有1例;1例為多點裂傷;1例為縱橫向復合的宮頸環(huán)形裂傷;另有1例為嚴重裂傷達子宮下段，并引起產(chǎn)后大出血。裂傷長度輕者2 cm，最長5 cm。

3 討論

3.1 必要時合理使用催產(chǎn)素并嚴密監(jiān)測宮縮 催產(chǎn)素主要用來調(diào)整宮縮以促進產(chǎn)程正常進展，使用時應嚴格掌握引產(chǎn)和催產(chǎn)的適應證和禁忌證。如不適當使用催產(chǎn)素易使胎頭娩出過快，在宮口尚未開全時先露通過，造成宮頸裂傷甚至延及子宮下段，上述因?qū)m頸裂傷造成產(chǎn)后出血而轉(zhuǎn)入我院治療的1例最為典型，其主要原因即為未臨產(chǎn)而使用大劑量催產(chǎn)素導致。具體使用應從小劑量開始，通常使用2.5單位的催產(chǎn)素加入5%葡萄糖溶液500 ml中，使用微量輸液泵調(diào)節(jié)滴速，開始時滴注速度為每分鐘8滴，在確定無過敏現(xiàn)象后劑量方可逐漸增大，并保持胎心監(jiān)護，監(jiān)測胎心及宮縮情況，建議每15 min觀察1次，如需增加，以每次增加4滴為宜，直到每10 min出現(xiàn)2～3次宮縮，持續(xù)時間為30～60 s/次，宮外壓力達80～90 mm Hg，強度中等，即保持滴速。確保做到小劑量，低濃度、慢滴速、專人護理。

3.2 人工擴張宮頸、器械助產(chǎn)的護理 正常情況嚴禁使用人工擴張宮頸術，只有在單純活躍期延長可能造成產(chǎn)婦身心疲憊、產(chǎn)時出血、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息等并發(fā)癥時，檢查無明顯頭盆不稱，宮口開大6～7 cm，又宮縮乏力時，方可手工加快活躍期宮頸擴張及胎頭下降速度，促進產(chǎn)程進展。

同樣，因?qū)m頸未充分擴張易造成宮頸裂傷，只有因高危因素需縮短第二產(chǎn)程時，方可應用產(chǎn)鉗或胎吸術等措施器械助產(chǎn)，在操作時，應動作輕柔，上鉗葉或吸頭后，應仔細檢查避免夾住宮頸，術后詳細檢查軟產(chǎn)道，有裂傷及時縫合。

3.3 人工加腹壓、胎方位異常的護理要點 不適當?shù)募痈箟菏固ヮ^娩出過快，從而在宮口尚未開全時先露通過，易造成宮頸裂傷，因此，在產(chǎn)程中應避免人工加腹壓;胎方位不正時，如產(chǎn)婦過早使用腹壓，則易造成胎頭長時間壓迫宮頸，引起宮頸水腫，進而增加宮頸裂傷概率。如為枕橫位或枕后位時，產(chǎn)婦可取胎兒脊柱同側臥位，通過胎背向前內(nèi)旋轉(zhuǎn)帶動胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)，同時加強宮縮，宮口開6～7 cm時，進行人工破膜，徒手旋轉(zhuǎn)胎頭至枕前位，以助陰道分娩[3]。具體方法:在擴張宮頸的同時摸清大小囟門，中食指分開成45°，指端位于小囟門處，如為左枕后位或左枕橫位時逆時針旋轉(zhuǎn)90°或45°如為右枕后位或右枕橫位時順時針旋轉(zhuǎn)90°或45°轉(zhuǎn)位成功后不要立即把手抽出，觀察胎頭是否回轉(zhuǎn)，宮縮時發(fā)現(xiàn)胎頭下降或胎頭無回轉(zhuǎn)時，抽出右手[4]。轉(zhuǎn)正后進行常規(guī)助產(chǎn)。對于胎方位不正經(jīng)充分試產(chǎn)失敗者，應實施剖宮產(chǎn)。

3.4 急產(chǎn)的發(fā)生與護理 總產(chǎn)程＜3 h為急產(chǎn)，樣本中3例有2例體重＜2500 g，1例經(jīng)產(chǎn)婦、途中分娩。急產(chǎn)多因?qū)m縮過強，宮口尚未充分擴張已被先露部的壓力所沖破而至官頸裂傷。護理重點適當提早臨產(chǎn)住院時間，加強臨產(chǎn)后的宮縮觀察，提前做好接產(chǎn)準備，并加強對新生兒的監(jiān)護。

3.5 LEEP刀術后產(chǎn)婦的分娩處置 LEEP刀術后宮頸易形成缺乏彈性且堅硬的疤痕組織，正常分娩時，易導致嚴重的宮頸裂傷，因此，此類產(chǎn)婦產(chǎn)前必須進行宮頸條件評估，可行的情況下，必要時用654～2 10 mg或0.5%利多卡因10 mg宮頸旁兩側注射，軟化宮頸，無效時實施剖宮產(chǎn)，宮頸條件差的直接實施剖宮產(chǎn)。

3.6 陰道分娩產(chǎn)婦的指導與助產(chǎn) 即使正常分娩的產(chǎn)婦，如有宮頸糜爛、炎癥等基礎病變，也易致宮頸裂傷。因此，對于準備進行陰道分娩的孕婦，更要通過孕婦學校等多種途徑指導其做好保健工作，積極防治宮頸疾病，做好產(chǎn)前宣教，傳授分娩知識。產(chǎn)程中做好心理護理，使其與醫(yī)護人員更好地配合。在第一產(chǎn)程中應關心產(chǎn)婦的情緒，及時排便、排尿，補充能量。宮頸尚未開全前避免產(chǎn)婦向下用力，并指導產(chǎn)婦正確使用腹壓，縮短第二產(chǎn)程，防止宮頸受壓時間過長引起水腫而增加裂傷產(chǎn)生的概率[2]。

3.7 裂傷檢查與縫合方法 胎盤娩出后，確認子宮收縮良好，用右手食中指進入陰道，夾住宮頸前唇，順時針環(huán)形檢查一周，若無裂傷，則連續(xù)無缺口;如有裂傷，必有缺口，且指感不連續(xù)(3點和9點處因纖維組織少、平滑肌薄，易認為是裂傷，要注意有無缺口及出血)。為免遺漏斷裂的血管，縫合時應先找到裂傷的頂端，并在其上方約0.5 cm處開始縫第一針;為防止縫合引起宮頸外口的狹窄，應在距宮頸外側端約0.5 cm處縫最后一針;對縱橫環(huán)形復合裂傷的縫合，示意如圖1，其中，1～2為橫向環(huán)裂，2～3為縱向裂傷?？p合時，第一針將宮頸游離殘端對合至2處，固定好后，縫1～2點，再縫2～3點，方法同上。止血不滿意，可用帶尾紗布填塞壓迫止血，至少壓迫2 h后取出。

4 小結

如發(fā)生宮頸裂傷未及時處理或處理不當，容易引起出血及后期慢性宮頸炎癥和宮頸功能不全等并發(fā)癥。目前，通過產(chǎn)前檢查可使大多數(shù)高危產(chǎn)婦實施剖宮產(chǎn)術，進而有效降低宮頸裂傷的發(fā)生率，但對于越來越多的正常分娩產(chǎn)婦，進行宮頸裂傷等軟產(chǎn)道損傷的預防依然是產(chǎn)婦保健的重要任務，結合實際，合理處理是進一步降低宮頸裂傷率和減少產(chǎn)婦創(chuàng)傷的有效途徑。

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