郭晶晶

良性前列腺增生(BPH)是中老年男性最常見的泌尿系疾病，主要表現(xiàn)為尿急、尿頻，特別是夜間排尿次數(shù)增多、排尿困難、急、慢性尿潴留。手術(shù)治療是治療BPH的主要方法;經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、療效好、恢復(fù)快等優(yōu)點，成為治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，但同時也存在一系列并發(fā)癥，因此加強圍手術(shù)期護(hù)理是減少手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我科對45例高齡BPH患者行TURP均取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科2008年5月至2011年6月共收治70歲以上患者60例，符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)45例，年齡70～82歲，平均74歲;病史9個月至18年。均有不同程度尿急、尿頻、夜尿增多、尿線細(xì)、排尿困難。手術(shù)治療納入標(biāo)準(zhǔn)為:根據(jù)臨床表現(xiàn)、均經(jīng)腹或直腸前列腺B超、直腸指診、及血PSA等檢測，排除前列腺腫瘤，確診為良性前列腺增生。排除可能帶來并發(fā)癥的心腦血管疾病，前列腺增生合并膀胱結(jié)石者，合并嚴(yán)重尿道炎患者。本組病例前列腺Ⅱ度增生32例，Ⅲ度增生13例;合并高血壓12例，糖尿病8例，尿路感染3例，慢性支氣管炎3例，術(shù)前合并急性尿潴留15例。術(shù)前導(dǎo)尿不成功而留置膀胱造瘺管5例，術(shù)后出血4例，入重癥監(jiān)護(hù)室3例(均術(shù)后2 d病情平穩(wěn)后返回病房)，并發(fā)膀胱痙攣6例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 高齡BPH患者大多病程長，加上老年人反應(yīng)遲鈍、聽力下降，均有不同程度的緊張、焦慮情緒，術(shù)前1 d護(hù)士到病房進(jìn)行術(shù)前訪視，了解患者的心理及身體狀況，針對性地給予術(shù)前指導(dǎo)，主動向患者介紹TURP具有創(chuàng)傷小、痛苦少、療效好、恢復(fù)快等優(yōu)點，以及術(shù)后膀胱沖洗的目的和如何預(yù)防膀胱痙攣的發(fā)生，以消除顧慮，保持情緒穩(wěn)定，使患者樹立治愈的信心，以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前指導(dǎo) 囑患者戒煙酒，訓(xùn)練床上大小便，術(shù)前一天沐浴、更衣，注意保暖，避免感冒，吃粗纖維易消化食物，以防便秘。做好會陰部備皮。鼓勵患者多飲水，勤排尿，多下床活動，改善手術(shù)耐受性。術(shù)前12 h禁食，6～8 h禁飲，術(shù)晨用0.1%肥皂水清潔灌腸。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 患者多為老年人，為防止發(fā)生意外，術(shù)前給予低流量吸氧2～4 L/min，每天6～8 h;同時嚴(yán)格測量血壓，血壓過高可增加術(shù)中出血;吸煙者術(shù)前戒煙，呼吸道內(nèi)分泌物較多者，術(shù)前給予霧化吸入治療，教會患者有效咳嗽，做好深呼吸鍛煉。術(shù)前充分評估患者病情，患其他疾病者，應(yīng)先給予治療及調(diào)整，使其在最佳的身體狀況下接受手術(shù)。術(shù)后常規(guī)用品準(zhǔn)備:如心電監(jiān)護(hù)儀的性能檢查和參數(shù)設(shè)定，吸氧裝置連接通暢接鼻導(dǎo)管備用，備齊輸液架及搶救用品，以防術(shù)后發(fā)生出血及TURP綜合征時搶救，床單位整潔無褶皺，鋪好護(hù)理墊，以備術(shù)后發(fā)生尿液血液外滲現(xiàn)象，避免浸濕床單位，以增加患者舒適感，同時預(yù)防褥瘡。準(zhǔn)備好術(shù)后所需沖洗液:術(shù)后患者常規(guī)需要保暖，我院設(shè)有中央空調(diào)系統(tǒng)，將病室溫度設(shè)定在22℃～26℃之間，同時可將術(shù)后所需沖洗液提前入室，使其溫度接近病室溫度。如醫(yī)院不具備空調(diào)設(shè)施，也可采用恒溫箱調(diào)控沖洗液的溫度維持在20℃ ～30℃之間，防止溫度過低，刺激膀胱平滑肌收縮引起膀胱痙攣，溫度過高，加快局部血液循環(huán)，使切口滲血量增多，加大膀胱內(nèi)出血。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 ①一般護(hù)理術(shù)后去枕平臥8 h，持續(xù)低流量吸氧2 L/分，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每一小時測血壓、脈搏、呼吸一次，直至平穩(wěn)。由于是高齡患者，除常規(guī)監(jiān)測生命體征外，對合并心肺疾患和糖尿病的患者密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。并囑患者術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)平臥，減少術(shù)后因活動用力而繼發(fā)出血。②飲食指導(dǎo)術(shù)后24 h無腹脹可進(jìn)流質(zhì)飲食，勿飲牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣甜食，2～3 d無腹脹可進(jìn)高蛋白、高維生素易消化飲食，多食水果、蔬菜，保持大便通暢，必要時使用緩瀉劑，防止便秘。

2.2.2 預(yù)防感染 高齡BPH患者多伴有基礎(chǔ)性疾病，加之手術(shù)創(chuàng)傷、機體抵抗力下降，術(shù)后留置尿管持續(xù)膀胱沖洗，更易發(fā)生泌尿系或全身感染。因此術(shù)后除應(yīng)用抗生素預(yù)防感染外，還應(yīng)做好老年疾病的護(hù)理，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短沖洗時間[2]。持續(xù)膀胱沖洗過程嚴(yán)格無菌操作，加強尿道口及會陰部的護(hù)理，每日用0.5%碘伏棉球擦拭尿道外口兩次，如尿道外口有血性分泌物，及時擦洗干凈并更換局部敷料，保持會陰部皮膚清潔干燥，更換沖洗液及尿袋時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，保持引流袋低于膀胱，避免尿液反流入膀胱造成逆行感染。鼓勵患者多飲水，飲水量2000～3000 ml/d，以達(dá)到內(nèi)沖洗的目的。

2.2.3 稀釋性低鈉血癥的預(yù)防及護(hù)理 TURP綜合征也稱稀釋性低鈉血癥，主要原因是沖洗液快速、大量吸收所致[3]。TURP患者沖洗液吸收量一般為每分鐘約10～30 ml，平均吸收約600～2000 ml，最多者可達(dá)8000 ml。當(dāng)吸收的液體量不多時，通過自身調(diào)節(jié)，可不出現(xiàn)臨床癥狀，如液體吸收量過大過速則可引起血容量過多和低血鈉為主要特征的臨床綜合征，如不及時糾正將出現(xiàn)低鈉血癥，血壓下降，甚至發(fā)生急性腎衰竭。如果前列腺較大、手術(shù)時間較長的患者，術(shù)后為了預(yù)防TURP綜合征的發(fā)生，患者回病房后，立即應(yīng)用高滲鹽水靜脈輸入予以糾正，同時術(shù)后應(yīng)密切觀察生命體征，若患者出現(xiàn)煩躁不安、惡心、嘔吐、呼吸困難、血壓突升或下降，甚至昏迷、心力衰竭等，要警惕TURP綜合征發(fā)生[4]。及時通知醫(yī)生并配合搶救，約束并保護(hù)好患者，建立靜脈雙通道，并遵醫(yī)囑迅速給予利尿脫水劑，排除體內(nèi)吸收的灌注液，立即停止沖洗液的攝入。高流量給氧，保持呼吸道通暢。協(xié)助醫(yī)生行中心靜脈壓監(jiān)測，并根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整補液速度和輸液量，連接好吸引器備用，以保證患者的安全。

2.2.4 術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗 選用3 L生理鹽水沖洗，術(shù)后24 h內(nèi)調(diào)快沖洗液速度為80～100滴/min，以免血塊堵塞尿管，24 h后根據(jù)引流液的顏色和出血量多少，隨時調(diào)節(jié)沖洗速度，待引流液顏色變淺，可減慢沖洗速度，直至引流液顏色變清亮，方可停止沖洗，同時囑患者多飲水，保證尿量每日2000 ml以上，達(dá)到內(nèi)沖洗目的，大多患者術(shù)后沖洗1～3 d。沖洗液溫度最好控制在20℃～30℃之間，可有效減少膀胱痙攣的次數(shù)并可使手術(shù)創(chuàng)面不因沖洗溫度的升高而加重出血。如沖洗的溫度過低，易刺激膀胱平滑肌收縮引起膀胱痙攣，導(dǎo)致繼發(fā)性出血[5];溫度過高可加快局部血液循環(huán)，使切口滲血量增多，加大膀胱內(nèi)出血。觀察尿管是否連續(xù)不斷地有液體流出，如引流不暢說明有血塊堵塞，可用50 ml注射器注入生理鹽水反復(fù)沖洗，直至通暢，以免造成膀胱充盈而加重出血，同時向患者和家屬說明沖洗的目的和意義。如果引流液呈深紅色，經(jīng)加快沖洗速度或直線沖洗后仍如改善，考慮有活動性出血，應(yīng)及時遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥，給予氣囊導(dǎo)尿管牽引，必要時行電凝止血。本組出現(xiàn)4例術(shù)后出血，考慮術(shù)中止血不夠徹底、術(shù)后早期牽拉尿管、術(shù)中燒焦組織結(jié)痂脫落導(dǎo)致出血。其中1例出血過多行電凝止血，3例經(jīng)直線沖洗及應(yīng)用止血藥后出血得到控制。

2.2.5 膀胱痙攣的護(hù)理 TURP術(shù)后常因留置氣囊導(dǎo)尿管牽引壓迫及術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗刺激膀胱三角區(qū)、膀胱頸及后尿道手術(shù)創(chuàng)面，會激發(fā)陣發(fā)性膀胱痙攣[6]?；颊叱１憩F(xiàn)為恥骨區(qū)、會陰部及尿道外口不適，尿意急迫，肛門墜脹，部分患者表現(xiàn)為膀胱、尿道的陣發(fā)性和痙攣性收縮痛。加強術(shù)前術(shù)后心理護(hù)理;調(diào)節(jié)沖洗液的溫度在20℃ ～30℃之間;經(jīng)常用手?jǐn)D壓導(dǎo)尿管，保持導(dǎo)尿管通暢;根據(jù)沖洗液顏色調(diào)整沖洗液速度，確保膀胱沖洗引流通暢;術(shù)后24 h沖洗液變清后，可抽出氣囊內(nèi)液體10～15 ml，并去除牽拉以減少氣囊對膀胱三角區(qū)及膀胱頸部的刺激，均能減少膀胱痙攣的發(fā)作。一旦出現(xiàn)膀胱痙攣，即可讓患者做深呼吸，屏氣呼吸放松法減輕膀胱痙攣引起的疼痛。同時囑患者放松，分散其注意力來緩解疼痛，如果硬膜外麻醉術(shù)后保留導(dǎo)管，遵醫(yī)囑間斷注入嗎啡可達(dá)到止痛和抑制膀胱痙攣的作用。嚴(yán)重膀胱痙攣者可遵醫(yī)囑采用杜冷丁50～100 mg+異丙嗪25～50 mg肌內(nèi)注射，患者緊張煩躁不安的可遵醫(yī)囑采用安定肌內(nèi)注射，使患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)。本組發(fā)生6例，采取以上護(hù)理對策，所有病例癥狀均緩解。

2.2.6 雙下肢深靜脈血栓的預(yù)防 因患者均為高齡，加上手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后臥床，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用止血藥等，可使血液粘稠、血流滯緩、血液處于高凝狀態(tài)，易致靜脈血栓形成。故避免在下肢建立靜脈通道，病情允許的情況下術(shù)后2 h鼓勵患者床上自練及有規(guī)律進(jìn)行髖、膝、踝關(guān)節(jié)主動運動。2～3次/d，15～20 min/次。以循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行。但術(shù)后出血多的患者應(yīng)減少活動度，一般以雙下肢肌肉等長訓(xùn)練為宜，如主動進(jìn)行股四頭肌及小腿肌肉伸縮活動[7]。病情不允許或下肢不能活動者，可囑患者家屬定時做下肢肌肉按摩以減少血栓形成。

2.3 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，積極控制并發(fā)疾病，維持血壓、血糖在適當(dāng)范圍。術(shù)后三個月內(nèi)忌辛辣刺激性食物，多飲水，多食蔬菜和水果，以預(yù)防便秘發(fā)生;戒煙酒，預(yù)防呼吸道感染，以免咳嗽引起腹壓增高;避免做增加腹壓的動作:如騎車、久坐、爬高和搬重物運動，以防盆底充血引起前列腺窩創(chuàng)面出血。觀察排尿情況，因術(shù)后1～2個月后患者可有尿道狹窄，表現(xiàn)為尿線變細(xì)，排尿困難等，如有排尿不暢、出血、感染等應(yīng)及時就醫(yī)。

3 小結(jié)

高齡BPH患者手術(shù)風(fēng)險大，圍手術(shù)期護(hù)理難度高。目前TURP治療前列腺增生具有創(chuàng)傷小、痛苦少、療效好、恢復(fù)快等優(yōu)點，易被患者所接受。因此，依據(jù)高齡患者特殊的生理病理特性，全面評估患者全身情況。充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，積極處理合并癥，術(shù)中積極護(hù)理配合及術(shù)后嚴(yán)密觀察。并且加強基礎(chǔ)護(hù)理，細(xì)致的心理護(hù)理，全面的健康宣教及出院健康指導(dǎo)，可以有效地增加TURP手術(shù)的治療效果?？傊?，做好高齡患者TURP圍手術(shù)期的護(hù)理，可以提高治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使患者盡早康復(fù)出院。

[1]忠新，等.經(jīng)尿道汽化電切術(shù)治療前列腺增生癥.中華泌尿外科雜志，2001，2:49.

[2]王倩.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后出血的護(hù)理.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24(19).

[3]郭應(yīng)祿主編.腔內(nèi)泌尿外科學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，1995:113-114.

[4]成群.前列腺氣化電切致嚴(yán)重水中毒防治.，現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2005，21(8):958-959.

[5]譚有娟，金芙萍.膀胱沖洗液種類、溫度、速度對前列腺切除術(shù)后出血的影響.青海醫(yī)藥雜志，1998，28(12):15.

[6]鄧春華，麥建國.前列腺切除手術(shù)意外及術(shù)后并發(fā)癥.泌尿外科手術(shù)學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:473-512.

[7]倫雪萍，許紅路.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)169例術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防及護(hù)理.中國誤診學(xué)雜志，2008，8(29):7 206-7 207.