李巖

置入冠狀動(dòng)脈支架患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)的麻醉處理體會(huì)

李巖

目的總結(jié)置入冠狀動(dòng)脈支架患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)的麻醉處理體會(huì)。方法對2008年2月至2011年12月間我院收治的12例置入冠狀動(dòng)脈支架患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，總結(jié)麻醉處理方法及麻醉期內(nèi)相關(guān)體會(huì)。結(jié)果本組12例患者均成功完成了手術(shù)，未出現(xiàn)術(shù)中轉(zhuǎn)開腹患者，平均手術(shù)時(shí)間(55±8.1)min，平均麻醉時(shí)間(68.3±12.0)min，平均術(shù)后蘇醒時(shí)間(29.6±1.8)min，圍術(shù)期內(nèi)共出現(xiàn)血壓升高、心率加速共3人6次，經(jīng)對癥處理后癥狀消失。結(jié)論麻醉期內(nèi)進(jìn)行系統(tǒng)的基礎(chǔ)疾病處理、出血處理和麻醉不良反應(yīng)處理，能極大地促進(jìn)手術(shù)的順利、成功進(jìn)行，減少圍術(shù)期緊急事件的發(fā)生，保證患者生命安全。

冠狀動(dòng)脈支架；膽囊切除術(shù)；麻醉處理

臨床上一些冠心病患者常同時(shí)伴隨有膽囊結(jié)石，因此需要先為患者置入冠狀動(dòng)脈支架，隨后擇期實(shí)施膽囊切除手術(shù)。由于這類患者多為老年人，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，所以對麻醉處理的要求較高。2008年2月至2011年12月間我院共為12例置入冠狀動(dòng)脈支架患者實(shí)施了腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，臨床效果良好，現(xiàn)將手術(shù)中麻醉處理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2008年2月至2011年12月間我院共進(jìn)行12例置入冠狀動(dòng)脈支架患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)，入選標(biāo)準(zhǔn)為：病變血管狹窄>75%，冠狀動(dòng)脈血管直徑>25 mm，同時(shí)或者先后伴隨膽囊系統(tǒng)疾病。具體資料為：男7例，女5例，年齡55～79歲，平均年齡(68.3±6.1)歲。ASA分級(jí)為Ⅱ-Ⅲ級(jí)10例，Ⅲ-Ⅳ級(jí)2例。具體病況為：膽囊息肉病變1例，膽囊結(jié)石患者11例，其中伴隨慢性、急性膽囊炎患者分別為7例、4例。所有患者均于1個(gè)月至1.5年前置入動(dòng)脈支架。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)前詳細(xì)了解支架置入時(shí)間、支架類型與數(shù)目、置入手術(shù)后口服的降脂、抗血小板、抗凝藥物的詳細(xì)信息，全面檢查患者的血液流變指標(biāo)與凝血功能，評(píng)估其心臟功能、心肌供血能力與手術(shù)時(shí)的出血可能性。對各種合并癥狀做出對癥處理，避免其對接下來的治療造成影響。伴隨高血壓的患者(4例)在術(shù)前給予卡托普利，以將血壓控制在<160/100 mm Hg，伴隨糖尿病的患者(2例)肌內(nèi)注射胰島素或者口服降糖藥物將血糖控制在<11 mmol/L。

1.3麻醉處理 進(jìn)入手術(shù)室后對患者進(jìn)行脈搏、血壓、心電圖、血氧飽和度等常規(guī)監(jiān)測，配置備用電復(fù)律器。麻醉處理：靜脈緩慢注入2 mg咪達(dá)唑侖，芬太尼5 μg/Kg，阿曲庫銨0.5 mg/Kg，依托咪酯(β-受體阻滯劑)0.3 mg/Kg。待患者下頜松弛之后為其插入氣管導(dǎo)管，連接麻醉呼吸機(jī)以輔助呼吸，將潮氣量設(shè)置為10 mm/kg，呼吸頻率為12次/min。麻醉維持方法為吸入0.8%～1.0%的異氟烷，以5～6 mg/(kg·h) 的速度靜脈泵入丙泊酚，按照0.06 mg/kg的量為患者靜脈滴注維庫溴銨，30 min/次。

2 結(jié)果

本組12例患者均成功完成手術(shù)，術(shù)后復(fù)檢顯示所有患者心電基本恢復(fù)至正常水平，冠狀動(dòng)脈造影或者CT檢查顯示無血管狹窄癥狀，切除膽囊后主要臨床癥狀消失。

術(shù)中無轉(zhuǎn)開腹術(shù)案例。本組手術(shù)時(shí)間25～85 min，平均(55±8.1)min，麻醉時(shí)間40～115 min，平均(68.3±12.0)min，術(shù)后蘇醒時(shí)間5～51 min，平均(29.6±1.8)min。圍術(shù)期內(nèi)主要異常情況及相應(yīng)處理方法為：①麻醉誘導(dǎo)后，2例患者血壓急劇升高30%左右，經(jīng)使用地爾硫卓3 mg/次后患者血壓恢復(fù)正常。②進(jìn)行CO2氣腹時(shí)，1例患者心率加速至每分鐘106次，靜脈滴注艾司洛爾15 mg/次后患者心率降至正常水平。③術(shù)后拔除導(dǎo)管時(shí)，上述3位患者再次出現(xiàn)血壓升高、心率異常狀況，進(jìn)行如上處理后異常均消失。

3 討論

3.1膽囊切除術(shù)方法及時(shí)機(jī)選擇 置入冠狀動(dòng)脈支架是嚴(yán)重冠心病患者最主要的臨床治療方法，也是冠心病并發(fā)膽囊系統(tǒng)疾病患者行膽囊切除術(shù)的重要前提。有研究表明，置入支架的冠心病患者冠狀動(dòng)脈狹窄再發(fā)生率約為30%，此類患者在進(jìn)行膽囊切除術(shù)時(shí)，理想方法為在腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)，以降低患者術(shù)中心肌梗死的復(fù)發(fā)率[1]。在膽囊切除術(shù)時(shí)機(jī)選擇上，臨床手術(shù)多在置入支架后6周左右進(jìn)行，如果兩種手術(shù)相隔12周及以上，冠狀動(dòng)脈再狹窄發(fā)生率會(huì)大幅度提升。

3.2圍術(shù)期麻醉處理體會(huì)

3.2.1基礎(chǔ)疾病治理 心絞痛疼痛程度嚴(yán)重、持續(xù)時(shí)間較長、發(fā)作比較頻繁或者合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病患者，圍術(shù)期內(nèi)非常容易出現(xiàn)心肌急性缺血從而導(dǎo)致死亡，因此在膽囊切除術(shù)圍術(shù)期內(nèi)，在麻醉之前應(yīng)該加強(qiáng)對患者基本生命體征監(jiān)測、積極進(jìn)行基礎(chǔ)疾病對癥治療。

3.2.2出血的預(yù)防及處理 支架置入后患者需進(jìn)行常規(guī)抗血小板治療，這樣會(huì)增加術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)前6 h應(yīng)停止抗血小板治療，改用低分子肝素治療[2]?；颊咝g(shù)中出現(xiàn)出血時(shí)應(yīng)立即輸血，結(jié)合患者具體病況謹(jǐn)慎使用止血藥物及收縮血管藥物，所選藥物以不與麻醉所用藥物有聯(lián)用禁忌為原則。

3.2.3麻醉期不良反應(yīng)處理 受圍術(shù)期持續(xù)麻醉影響，患者容易出現(xiàn)血壓升高、心率加速等癥狀，對此，可采用鈣通道拮抗劑地爾硫卓和β受體阻滯劑艾司洛爾來快速恢復(fù)血壓、心率至正常水平[3]，從而避免急性心肌梗死。麻醉結(jié)束后，麻醉效果逐漸消失，吸痰、導(dǎo)管刺激、蘇醒應(yīng)激、疼痛等非常容易引發(fā)心血管反應(yīng)，患者會(huì)再次出現(xiàn)血壓、心率異常，重者會(huì)發(fā)生心率失常，對此應(yīng)及時(shí)采用地爾硫卓和艾司洛爾對癥治療。

從本文研究來看，置入冠狀動(dòng)脈聯(lián)合膽囊切除術(shù)具有復(fù)雜性、危險(xiǎn)性，關(guān)乎到患者的生命安全，而麻醉作為手術(shù)的重要一環(huán)，直接關(guān)系到手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后患者預(yù)后效果。因此，進(jìn)行麻醉操作時(shí)，不同麻醉階段的麻醉藥物的科學(xué)選擇應(yīng)以最佳麻醉效果與最少不良影響兼顧為原則，麻醉期內(nèi)進(jìn)行系統(tǒng)的基礎(chǔ)疾病處理、出血處理和麻醉不良反應(yīng)處理，能極大地促進(jìn)手術(shù)的順利、成功進(jìn)行，減少圍術(shù)期緊急事件的發(fā)生，保證患者生命安全。

[1] 肖麗梅.藥物支架在老年冠心病中的臨床應(yīng)用.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，24(1):187-188.

[2] 萬立.置入冠狀動(dòng)脈支架患者腹腔鏡膽囊切除麻醉體會(huì).中國臨床醫(yī)生，2011，38(3):148-149.

[3] 李莉.心肌橋患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的麻醉處理.中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2011，5(2):189-190.

453000 河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院麻醉科