張海濤

腹腔鏡闌尾切除術(shù)26例體會(huì)

張海濤

目的探討腹腔鏡闌尾切除術(shù)的方法、技巧及注意事項(xiàng)。方法應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)行闌尾切除26例。結(jié)果24例闌尾切除術(shù)獲得成功，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有操作不復(fù)雜、切口小、美觀、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

腹腔鏡；闌尾切除術(shù)；體會(huì)

隨著微創(chuàng)理念的日益更新，腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展、推廣和普及，傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)也向腹腔鏡闌尾切除術(shù)LA(laparoscopic appendectomy)傾斜,相對(duì)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)LC，LA起步較晚且慢，2010年7月至2012年7月我科開(kāi)展腹腔鏡闌尾切除術(shù)26例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組26例中，男15例，女11例，年齡23～68歲，平均年齡42.3歲；急性單純性闌尾炎3例，急性化膿性闌尾炎15例，急性壞疽性闌尾炎4例，慢性闌尾炎3例，闌尾周圍膿腫1例，13例有局限性腹膜炎體征，均無(wú)嚴(yán)重心、肺功能障礙。

1.2操作方法 均氣管插管或喉罩全麻，術(shù)前常規(guī)留置尿管。頭低足高，左傾體位，氣腹壓力10～14 mm Hg，常規(guī)三孔法，充分暴露右髂窩，在臍部置鏡探查，鏡子直視下于麥?zhǔn)宵c(diǎn)及其對(duì)稱部位分別放置5 mm套管作為操作孔，腹腔探查后，無(wú)損傷抓鉗剝離暴露闌尾，提起闌尾，彎分離鉗在闌尾根部系膜無(wú)血管區(qū)打孔，經(jīng)此孔帶入長(zhǎng)約10 cm的7號(hào)絲線，打結(jié)結(jié)扎系膜，如系膜水腫明顯，則分次結(jié)扎或用釘夾(鈦夾或生物夾)夾閉，結(jié)扎(或夾閉)處遠(yuǎn)端電凝切斷，在闌尾根部7號(hào)絲線結(jié)扎或套扎兩道，結(jié)扎線遠(yuǎn)端約0.3～0.5 cm處電凝切斷闌尾，將闌尾自套管取出或放入標(biāo)本袋內(nèi)取出，在盲腸壁荷包縫合或8字縫合包埋闌尾殘端，如盲腸壁水腫明顯則不包埋闌尾殘端，生理鹽水沖洗術(shù)野，再次檢查闌尾殘端及系膜斷端，明確無(wú)出血后放氣關(guān)閉切口，如局部滲出較多或闌尾殘端處理不理想，則放置引流管自戳孔引出。術(shù)后處理：常規(guī)應(yīng)用合適抗菌藥物，慢性闌尾炎術(shù)前預(yù)防應(yīng)用一次，急性闌尾炎則抗感染2～3 d，禁食1～2 d，排氣后進(jìn)流質(zhì)飲食，早期下床，引流管正常后逐步過(guò)渡到普通飲食。

2 結(jié)果

2.1本組26例患者1例壞疽性闌尾炎因根部壞疽穿孔，系膜處理后，闌尾根部組織水腫變脆，提拉斷裂，難以處理而中途轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。1例闌尾周圍膿腫因局部粘連、解剖不清，行腹腔鏡探查后而中途轉(zhuǎn)開(kāi)腹并順利切除闌尾。其余24例均完成手術(shù)，3～6 d出院。1例急性單純性闌尾炎、1例化膿性闌尾炎給予鈦夾雙重夾閉闌尾根部處理，1例單純性闌尾炎給予生物夾雙重夾閉根部,2例壞疽性闌尾炎給予單個(gè)鈦夾夾閉闌尾根部處理，19例均絲線結(jié)扎兩道，其中僅2例慢性闌尾炎術(shù)中給予殘端包埋，其余均未包埋；1例壞疽性闌尾炎用生物夾夾閉系膜根部，1例壞疽性闌尾炎、3例化膿性闌尾炎用鈦夾夾閉闌尾系膜，2例慢性闌尾炎因系膜菲薄血管少僅用雙極電凝處理。24例LA患者無(wú)腹腔出血、闌尾殘端瘺、腹腔膿腫、其他臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)切口感染發(fā)生。

3 討論

傳統(tǒng)開(kāi)腹闌尾切除術(shù)已有100余年歷史，是治療急性闌尾炎的經(jīng)典成熟手術(shù)，是金標(biāo)準(zhǔn)方法[1]。腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)與其相比具有切口小、感染率低、住院時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)肥胖患者而言優(yōu)勢(shì)更為突出。在許多醫(yī)院，LA已逐漸成為闌尾切除的主流術(shù)式。

腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)的并發(fā)癥一般有術(shù)中周圍臟器損傷、術(shù)后腹腔出血、闌尾殘端瘺、腹腔膿腫、切口感染等。本組病例術(shù)后均順利恢復(fù)，無(wú)大的并發(fā)癥發(fā)生，針對(duì)本組病例，總結(jié)體會(huì)如下：①術(shù)前、準(zhǔn)確嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證是手術(shù)順利完成的第一步，腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，在腹腔鏡技術(shù)還不熟練的初期，適當(dāng)縮小腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證，謹(jǐn)慎選擇病例確實(shí)是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。本組病例把既往下腹部手術(shù)史、彌漫性腹膜炎、腸梗阻、腹脹、腹腔包塊等病例均排除在外，雖有一例闌尾周圍膿腫病例，但因膿腫小，術(shù)前體檢、彩超均未發(fā)現(xiàn)膿腫，選擇了腹腔鏡手術(shù)但未造成不良后果。因此適當(dāng)縮小適應(yīng)證就降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。②LA的關(guān)鍵技術(shù)在于闌尾系膜與根部的處理，本組病例19例闌尾炎均用4號(hào)或7號(hào)絲線雙重結(jié)扎(或套扎)闌尾根部，無(wú)殘端瘺發(fā)生，說(shuō)明絲線雙重結(jié)扎闌尾根部確切可行。但4例用鈦夾、1例用生物夾處理闌尾根部也恢復(fù)順利，說(shuō)明絲線結(jié)扎有難度時(shí)，只要釘夾夾閉確實(shí)、牢固，也是可行的。對(duì)于闌尾根部處理有疑問(wèn)時(shí)，要么選擇中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，要么處理根部后留置腹腔引流管以便術(shù)后觀察。文獻(xiàn)報(bào)道，根部是否包埋對(duì)術(shù)后愈合及并發(fā)癥發(fā)生率的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且闌尾根部包埋后遠(yuǎn)期腸梗阻的發(fā)生率較不包埋闌尾根部高[2]。③對(duì)闌尾系膜的處理，本組病例1例壞疽性闌尾炎用生物夾夾閉系膜根部，1例壞疽性闌尾炎、3例化膿性闌尾炎用鈦夾夾閉闌尾系膜， 2例慢性闌尾炎僅用雙極電凝處理，其余17例均用7號(hào)線在鏡下打結(jié)結(jié)扎處理，24例闌尾炎系膜切斷后均無(wú)出血并發(fā)癥發(fā)生。闌尾系膜的處理無(wú)論絲線結(jié)扎、夾子夾閉、電凝處理、超聲刀處理，均應(yīng)牢靠以不出血為目標(biāo)，對(duì)于系膜水腫、質(zhì)脆、不易結(jié)扎的病例，可以考慮釘夾夾閉。對(duì)于系膜薄弱、血供不豐富的病例，可以電凝處理。對(duì)于系膜的處理，文獻(xiàn)報(bào)道，除腹腔內(nèi)打結(jié)外也可用套扎線在腹腔外打結(jié)后推入結(jié)扎，在解剖清晰暴露良好時(shí)，可以用結(jié)扎鎖、鈦夾等方法結(jié)扎系膜[3]。此外還有電凝、超聲刀等方法。④對(duì)腹腔膿液較多的病例，本組2例壞疽性闌尾炎、2例化膿性闌尾炎用吸引器吸凈膿液后并用生理鹽水沖洗后留置腹腔引流管。但腹腔鏡對(duì)腹腔大量膿液的處理確實(shí)有一定難度，費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)。吸凈污物后術(shù)中將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋能減少戳孔感染的機(jī)會(huì)。⑤對(duì)于術(shù)中腸脹氣、腹膜后闌尾等術(shù)野不清晰的情況，必要時(shí)增加戳孔及操作器械，無(wú)論逆行順行切除闌尾，均應(yīng)緊貼闌尾管壁進(jìn)行，以免副損傷。寧可中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，且不可以犧牲安全為代價(jià)。

總之，腹腔鏡闌尾炎切除術(shù)具有探查優(yōu)勢(shì)，并有操作不復(fù)雜、切口小、美觀、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，有人認(rèn)為腹腔鏡闌尾切除術(shù)時(shí)出現(xiàn)開(kāi)腹手術(shù)時(shí)的并發(fā)癥機(jī)會(huì)很少，或者說(shuō)幾乎不會(huì)發(fā)生[4]，雖然有需要全身麻醉、花費(fèi)高等不利因素，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度，腹腔鏡闌尾炎切除術(shù)必會(huì)占據(jù)一席之地，它適合在基層醫(yī)院推廣。

[1] 鄭民華.普通外科腹腔鏡手術(shù)操作規(guī)范與指南.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：56.

[2] 宋廣來(lái).腹腔鏡手術(shù)學(xué).上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2004：380-391.

[3] 潘凱.腹腔鏡胃腸外科手術(shù)學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:174.

[4] 陳德興.消化道微創(chuàng)外科手術(shù)學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：211.

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