劉云梅 谷麗娟

絕經(jīng)相關(guān)的激素補充治療研究進展

劉云梅 谷麗娟

激素補充治療(hormone replacement therapy, HRT)是針對女性卵巢功能衰退, 性激素減少所致的一系列生理心理癥狀而采取的醫(yī)療措施, 已有七十年的歷史。在這七十年中, 人們對HRT的認識經(jīng)歷了崎嶇的過程, 觀念不一, 現(xiàn)結(jié)合《2009 HRT指南》及臨床實際工作給予概述。

1 HRT的適應(yīng)證

1.1 血管舒縮癥狀(潮紅潮熱、睡眠障礙, 情緒易激動、焦慮、緊張等)。

1.2 泌尿生殖道萎縮 如陰道干澀、性生活疼痛、反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染等。

1.3 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的預(yù)防。

2 HRT的禁忌證

2.1 已知或懷疑妊娠。婦女出現(xiàn)停經(jīng), 需排除妊娠。對已知或懷疑妊娠的婦女是嚴禁HRT的。易至胎兒畸形。但在早孕期為保胎而采取的天然孕激素或接近天然的孕激素對胎兒并無不利影響。

2.2 原因不明的陰道出血。陰道出血是婦科門診的常見問題。即使只有1次絕經(jīng)后出血也應(yīng)予以足夠的重視。絕經(jīng)后婦女彩超提示子宮內(nèi)膜厚度＞0.5 cm時應(yīng)首先排除子宮內(nèi)膜的病變。在未明確病因前不可盲目應(yīng)對HRT, 以免貽誤病情。

2.3 已知或懷疑患有乳腺癌。已患有乳腺癌的婦女不宜HRT。這一點國內(nèi)外的各指南中意見均一致。

2.4 已知或懷疑患有性激素依賴性惡性腫瘤。①子宮內(nèi)膜癌：多數(shù)資料表明, 子宮內(nèi)膜癌早期患者術(shù)后使用HRT, 腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險未增加, 而且改善了這些患者的生存質(zhì)量。對于這些患者HRT時是否加用孕激素存在爭議, 目前尚無證據(jù)表明加孕激素對這些患者有益。②子宮肉瘤：子宮平滑肌肉瘤是非激素依賴性腫瘤, 手術(shù)時可保留卵巢, 此類患者可用HRT。癌肉瘤是與雌激素相關(guān), 術(shù)后使用HRT安全性有待研究。③卵巢惡性腫瘤：目前尚缺乏循癥醫(yī)學(xué)證據(jù)表明HRT在卵巢癌術(shù)后的患者中應(yīng)用是安全的。由上可見, 并不是所有的性激素依賴性腫瘤均是HRT的禁忌證, 還需要區(qū)別對待。

2.5 患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞疾病(最近6個月內(nèi))。在活動期(血栓發(fā)生6個月內(nèi)), 應(yīng)避免HRT。既往(＞6個月)出現(xiàn)過靜脈血栓栓塞的婦女應(yīng)用HRT勿口服用藥, 經(jīng)皮給藥不增加風(fēng)險。若選擇HRT, 應(yīng)建議選擇經(jīng)皮途徑的HRT, 而不是口服藥物。

2.6 嚴重肝腎功能障礙。

2.7 血卟啉癥和耳硬化癥。Andersson等對190例18歲以上的血卟啉病患者回顧性分析, 發(fā)現(xiàn)使用口服避孕藥增加血卟啉病的發(fā)作, 但HRT無論是經(jīng)皮應(yīng)用還是陰道局部應(yīng)用,均未有發(fā)作。但因本病發(fā)生率低, 尚無充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù),目前還暫列在HRT的禁忌證中。

2.8 腦膜瘤(禁用孕激素)。

3 HRT的慎用情況

3.1 子宮肌瘤。雌激素可刺激肌瘤生長, 3～5 cm以上肌瘤患者禁用HRT, 較小肌瘤如果患者絕經(jīng)癥狀明顯可在嚴密監(jiān)測下使用HRT。

3.2 子宮內(nèi)膜異位癥。雌激素可刺激內(nèi)異癥復(fù)發(fā), 如應(yīng)用HRT需嚴密監(jiān)測, 發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)立即停用。

3.3 尚未控制的糖尿病及嚴重的高血壓。

3.4 膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘和高催乳素血癥。

3.5 系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

3.6 乳腺癌家族史?？傊? 使用HRT, 建議盡早使用, 只有在絕經(jīng)早期(窗口期)使用HRT, 才能起到保護心血管系統(tǒng)的作用；按照IMS的觀點, 對于絕經(jīng)10年以內(nèi)、小于60歲的婦女, HRT是非常安全的幾乎不考風(fēng)險。60歲以前, HRT是預(yù)防絕經(jīng)相關(guān)的骨量丟失合理的一線治療。60歲以后, 不主張為預(yù)防骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松開始HRT。

當(dāng)患者僅存在陰道局部問題時, 建議局部使用雌激素,即“局部問題, 局部解決”。對于有子宮的婦女, 在應(yīng)用雌激素時, 應(yīng)同時應(yīng)用孕激素撤退出血以保護子宮內(nèi)膜；對于已切除子宮的婦女, 單用雌激素即可。用藥原則采用最低有效劑量及個體化方案；用藥期間每年評估1次后, 根據(jù)評估結(jié)果決定是否繼續(xù)或長期應(yīng)用。

132021 吉林省吉林市吉化集團總醫(yī)院土城子婦產(chǎn)科(劉云梅)；武警浙江省總隊嘉興醫(yī)院(谷麗娟)