王英磊 孟琳 肖琳 祝海洲 曹現(xiàn)祥 徐靜

本科對(duì)2008年10月-2012年1月52例早期腎腫瘤開展腹腔鏡腎部分切除術(shù)（1aproscopic partial nephrectomy，LPN），其中腎動(dòng)脈主干阻斷的LPN 40例，選擇性腎段動(dòng)脈阻斷的LPN 12例，近期療效好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組52例，男28例，女24例。年齡26～75歲，平均59歲。腫瘤位于左腎27例，右腎25例。均為查體發(fā)現(xiàn)的無癥狀患者，術(shù)前診斷均為T1期腎癌。腫瘤直徑平 均3.9（0.8～4.9）cm，腎上極9例、腎下極16例、腎中部25例、腎蒂旁2例。52例腫瘤以外生為主或部分突出腎表面。術(shù)前腎功能檢查均正常，所有患者均行經(jīng)后腹腔途徑LPN。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉，健側(cè)臥位。腋中線髂嵴上2 cm處切開皮膚約2 cm，插入氣腹針到腹膜后間隙，注入二氧化碳，穿刺置入11 mm套管，進(jìn)入腹腔鏡，用鏡頭將腹膜后疏松脂肪 組織推開，建立后腹腔。在鏡頭監(jiān)視下，于腋后線肋緣下、腋前線內(nèi)2 cm肋緣下分別穿刺置入11 mm、5 mm套管各一，置入操作器械，縱行切開腎周筋膜背外側(cè)和脂肪囊，于相應(yīng)位置沿腎實(shí)質(zhì)表面鈍性和銳性結(jié)合分離，顯露腫瘤和周圍腎實(shí)質(zhì)。暴露腫瘤周圍一定范圍的腎實(shí)質(zhì)，距腫瘤邊緣約1.0 cm點(diǎn)狀電灼做切除標(biāo)記線。沿腰大肌表面向中線游離，顯露腎動(dòng)脈，40例采用Bulldog血管夾完全阻斷腎動(dòng)脈，12例進(jìn)一步向腎門內(nèi)小心解剖出腫瘤所屬腎段動(dòng)脈，行選擇性腎段動(dòng)脈阻斷。用剪刀將腫瘤和邊緣約0.5～1.0 cm腎實(shí)質(zhì)整塊切除，仔細(xì)檢查并確認(rèn)腫瘤切緣完整，3-0可吸收線縫合集合系統(tǒng)破損及縫扎較大的血管斷端，用無打結(jié)技術(shù)，以2-0可吸收線連續(xù)縫合集合系統(tǒng)，1-0可吸收線全層連續(xù)縫合實(shí)質(zhì)缺損創(chuàng)面。解除腎動(dòng)脈阻斷后檢查創(chuàng)面出血情況，若有明顯出血，再予縫合；腎周放負(fù)壓引流管1根，用標(biāo)本袋取出標(biāo)本。

2 結(jié)果

52例手術(shù)均順利完成。平均手術(shù)時(shí)間80 min （50～160 min），平均熱缺血時(shí)間23 min （15～35min），術(shù)中平均出血量79 ml（10～260ml），均未中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。2例患者術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)出血，1例保守治療治愈，1例行介入栓塞治療。1例術(shù)后出現(xiàn)漏尿，2周自行愈合。平均住院時(shí)間8.5 d（7～15 d）。術(shù)后病理結(jié)果示腎透明細(xì)胞 癌39例，乳頭狀腎細(xì)胞癌6例，嫌色細(xì)胞癌2例， 嗜酸細(xì)胞腺瘤2例，腎血管平滑肌脂肪瘤3例，切緣均為陰性。隨訪12～36個(gè)月腫瘤無復(fù)發(fā)，腎功能好。

3 討論

近年來，隨著健康查體的普及，早期腎癌的檢出率不斷提高，保留腎單位的手術(shù)（nephron-sparing surgery，NSS）數(shù)量逐年增加。隨著腹腔鏡技術(shù)水平的提高，腹腔鏡腎部分切除術(shù)具有微創(chuàng)、高效的優(yōu)勢(shì)，已逐漸替代開腹腎部分切除術(shù)（open partial nephrectomy，OPN），成為治療早期腎腫瘤的主要術(shù)式。腹腔鏡腎部分切除術(shù)適用于重復(fù)腎、錯(cuò)構(gòu)瘤、小腎癌和微小腎癌。在治療局限性小腎癌方面，腹腔鏡腎部分切除術(shù)與根治性腎切除術(shù)療效相近。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)、手術(shù)技術(shù)和防止缺血性腎損傷方法的改進(jìn)，腎癌保留腎單位手術(shù)的應(yīng)用范圍 已明顯擴(kuò)大，作為選擇性指征，保留腎單位手術(shù)已 廣泛應(yīng)用于位于腎臟周邊、單發(fā)的無癥狀腎癌而對(duì)側(cè)腎 功能正常的患者（一般腫瘤直徑≤4 cm）。孤立腎，腎癌即使較大，也可以考慮施行保留腎單位的腎部分切除術(shù)。腎部分切除術(shù)最主要的并發(fā)癥是術(shù)中出血，開放性腎部分切除術(shù)可以采用腎蒂阻斷或在局部低溫下腎部分切除。對(duì)于腹腔鏡腎部分切除術(shù)，腎蒂阻斷和局部低溫有一定的困難，在技術(shù)方面對(duì)手術(shù)者提出了更高的要求。

術(shù)前充分了解腎臟的血管解剖結(jié)構(gòu)對(duì)泌尿外科腹腔鏡腎部分切除術(shù)成功率的提高具有重要意義。手術(shù)前充分了解這種解剖變異，可以防止誤扎、誤切、漏扎，減少術(shù)中出血。腎動(dòng)脈變異頗為常見，種類繁多，腎動(dòng)脈的影像學(xué)檢查方法有很多種，無創(chuàng)的只要有CTA、MRA。CTA強(qiáng)大快捷的圖像后處理技術(shù)， 能準(zhǔn)確顯示腎動(dòng)脈變異，文獻(xiàn)報(bào)道，CTA顯示腎動(dòng)脈變異的敏感性接近100%，在術(shù)中有目的的選擇性腎動(dòng)脈阻斷，可減少術(shù)中出血，最大限度的減少腎實(shí)質(zhì)缺血范圍。要求達(dá)到：在腎功能 較小損害的前提下，在較少出血的環(huán)境中切除腫瘤、修補(bǔ)。腎盂。腎盞、在允許的時(shí)間范圍內(nèi)止血。這幾項(xiàng)操作處理是否得當(dāng)直接關(guān)系到術(shù)中或術(shù)后出血、尿漏 、腎衰等并發(fā)癥的發(fā)生，其中如何控制出血最為關(guān)鍵。LPN控制出血的方法主要有兩種：（1）通過阻斷腎蒂，冷刀行腎部分切除達(dá)到控制出血的目的；（2）不阻斷腎蒂行腎部分切除術(shù)，腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)面用止血紗布、纖維蛋白凝膠、激化的凝血酶等 藥品處理同樣達(dá)到止血效果。筆者術(shù)中主要應(yīng)用阻斷腎蒂的止血方法，而阻斷腎蒂相應(yīng)帶來的是腎實(shí)質(zhì)熱缺血損傷。經(jīng)后腹腔途徑切開腎動(dòng)脈鞘后可分離出動(dòng)脈，能有效避免腎靜脈損傷，而且該術(shù)式徑路能較快找到腎動(dòng) 脈，并能將腎臟推向腹側(cè)，更易分離出動(dòng)脈，更易掌握。對(duì)于位于腹側(cè)的腫瘤，將整個(gè)腎臟完全游離，可使腎臟活動(dòng)度大大增加，經(jīng)后腹腔也能順利切除。筆者用2-0可吸收縫線連續(xù)縫合腫瘤基底部明顯的動(dòng)脈出血部和集合系統(tǒng)，用1～0可吸收縫線連續(xù)縫合腎創(chuàng)面的缺損部，用Hem-o-lok夾夾持縫線以保持縫線的張力，省略了打結(jié)操作，有效地縮短了熱缺血時(shí)間。朱捷[1]等認(rèn)為無打結(jié)的后腹腔鏡保留腎單位腎部分切除術(shù)能幫助泌尿外科醫(yī)師簡(jiǎn)單、快速、安全的完成LPN，能有效地減少熱缺血時(shí)間，減輕腎臟功能損害，并能減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血，值得在泌尿外科醫(yī)師尤其是LPN的初學(xué)者中推廣。

隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡腎部分切除術(shù)技術(shù)水平不斷提高，陳露等[2]采用腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療14例腎門旁腎腫瘤，腫瘤直徑平均2.4 cm，14例手術(shù)均順利完成。熱缺血時(shí)間平均27.6 min，術(shù)中出血量平均105 ml，手術(shù)時(shí)間平均112 min，14例標(biāo)本切緣均陰性，術(shù)后隨訪均未發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。他們認(rèn)為腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎門旁腎腫瘤是可行、有效的，但手術(shù)較復(fù)雜，術(shù)者需具有熟練的腹腔鏡技術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備充分：（1）完全阻斷腎動(dòng)脈：術(shù)前可通過CTA、DSA等檢查明確腎動(dòng)脈分布、腫瘤位置、大小、范圍及與腎血管的關(guān)系，術(shù)中盡量于近心端阻斷腎動(dòng)脈；（2）時(shí)刻保持術(shù)野清晰：切除腫瘤時(shí)常有腎實(shí)質(zhì)出血或小血管破裂出血，避免在術(shù)野出血、腫瘤界限不清的情況下盲目切割，充分發(fā)揮吸引器的吸血、推撥等作用，按照標(biāo)準(zhǔn)范圍切除，必要時(shí)可增加操作通道；（3）術(shù)中借助B超確定腫瘤邊界及與周圍血管、集合系統(tǒng)的關(guān)系；（4）如腫瘤浸潤(rùn)深、累及大血管等無法行腎部分切除術(shù)時(shí)，應(yīng)果斷改行腎切除術(shù)，不能隨意縮小切除范圍，以免導(dǎo)致腫瘤殘留。中心性腎腫瘤靠近腎門，術(shù)中較易損傷大血管及主分支，術(shù)后出血發(fā)生率也較高，包括急性出血和延遲出血，延遲出血較容易形成血腫或假性動(dòng)脈瘤。出血破潰入集合系統(tǒng)，假性動(dòng)脈瘤與集合系統(tǒng)形成瘺時(shí)，會(huì)出現(xiàn)持續(xù)的肉眼血尿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)失血性休克。Nadu等[3]研究了212名LPN患者的圍手術(shù)期資料，其中53例為中心型腎腫瘤，包括12例腎門旁腫瘤，中心型腫瘤組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.4%（5例），其中7.5%（4例）屬延遲出血，均及時(shí)通過介入栓塞治療有效地完成了止血。Porpiglia等[4]認(rèn)為直徑大于4 cm腎腫瘤也可行LPN，但其并發(fā)癥較多，特別是熱缺血時(shí)間較長(zhǎng)。有研究表明術(shù)中降低腎臟溫度，可適當(dāng)延長(zhǎng)腎臟缺血時(shí)間而不造成腎臟功能損害，因此，對(duì)于腔鏡縫合技術(shù)不十分熟練的術(shù)者，術(shù)中適當(dāng)降低腎臟溫度不失為良好的方法[5]。

為了最大限度的保護(hù)腎功能，減少腎實(shí)質(zhì)阻斷范圍，邵鵬飛等[6]行選擇性腎段動(dòng)脈阻斷的LPN，療效較好，技術(shù)要求較高。選擇性段動(dòng)脈阻斷可以清楚顯示腫瘤和所屬腎段邊界，避免腎臟組織切除過多。阻斷的段及腫瘤均有不同程度的縮小，可使手術(shù)創(chuàng)面縮小，縮短手術(shù)時(shí)間、降低操作難度。該術(shù)式在切除腫瘤及部分正常腎組織后，被臨時(shí)阻斷的余留的部分腎段組織，即使WIT超過30 min，也可有不同程度的腎功能恢復(fù)，這就最大限度地保留了患腎術(shù)后的功能。

機(jī)器人輔助腎部分切除手術(shù)正在越來越多地使用，大多數(shù)手術(shù)都是通過經(jīng)腹腔途徑執(zhí)行。Hughes-Hallett等[7]回顧性分析103例機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)，44例經(jīng)腹膜后途徑，59例經(jīng)腹腔途徑，結(jié)果顯示：總體平均熱缺血時(shí)間為20.4 min，總手術(shù)時(shí)間為175.3 min，估計(jì)失血量為258.1 ml。腹膜后和經(jīng)腹腔的方法相比，在熱缺血時(shí)間、估計(jì)失血量方面無顯著性差異，他們認(rèn)為對(duì)于擅長(zhǎng)采用后腹腔途徑的術(shù)者，經(jīng)后腹腔途徑和經(jīng)腹腔途徑基本上是等效的。

腹膜后的機(jī)器人手術(shù)是一種相對(duì)較新的技術(shù)，可直接探查腎臟后外側(cè)表面以及后腎門結(jié)構(gòu)。Patel等[8]采用經(jīng)腹膜后機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)治療68例患者，平均年齡為58.9歲，平均術(shù)前腫瘤大小為2.5 cm（范圍1～5 cm）。平均手術(shù)和熱缺血時(shí)間分別為125 min和20.7 min。大多數(shù)患者為腎細(xì)胞癌，4.4%個(gè)切緣陽性率，最常見的并發(fā)癥是動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤3例（4.4%）。他們總結(jié)發(fā)現(xiàn)，腹膜后途徑已成功地應(yīng)用于機(jī)器人腎部分切除術(shù)，腹膜后途徑已被證明能夠減少手術(shù)時(shí)間，降低麻醉的需要，并允許更快的恢復(fù)腸道功能。

冷缺血技術(shù)也被機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)采用，Rogers等[9]報(bào)道了七例機(jī)器人腹腔鏡腎部分切除術(shù)采用冷缺血技術(shù)，經(jīng)腹5例，經(jīng)腹膜后2例，其中1例為孤立腎。通過通道將碎冰注到腎臟表面，腎部分切除后通過該通道將標(biāo)本取出送病理化驗(yàn)，平均冷缺血時(shí)間為19.6 min和平均估計(jì)失血量為296.4 ml。腎實(shí)質(zhì)溫度在7 min內(nèi)降至16°以下，在整個(gè)過程中體溫降低不超過0.5°，術(shù)中標(biāo)本有足夠的正常組織邊緣，術(shù)后病理示切緣陰性。機(jī)器人腹腔鏡腎部分切除術(shù)采用冷缺血技術(shù)實(shí)現(xiàn)了冰屑的注入和早期的標(biāo)本評(píng)價(jià)，是一項(xiàng)有前途的新技術(shù)。

考慮腎臟缺血損害腎臟功能，腹腔鏡腎部分切除術(shù)經(jīng)歷了熱缺血、冷缺血過程，現(xiàn)在又提出了零缺血的概念。Kim等[10]對(duì)65例患者進(jìn)行了無血管阻斷的機(jī)器人腎部分切除術(shù)。其中15例為復(fù)雜腎腫瘤，平均腫瘤大小為2.5 cm，1例需要術(shù)后輸血，他們認(rèn)為不阻斷腎蒂的腎部分切除術(shù)是安全有效的，甚至可以用于復(fù)雜腎腫瘤患者，缺點(diǎn)是有較多的失血，優(yōu)點(diǎn)是隨訪6月有極低的腎小球?yàn)V過率下降，相對(duì)于阻斷腎蒂的腎部分切除術(shù)，需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪和直接比較。零缺血對(duì)于術(shù)中止血技術(shù)要求很高，有學(xué)者對(duì)止血方式做了有益的 探討，Ou等[11]的豬模型中腎部分切除術(shù)研究表明，利用電磁熱手術(shù)系統(tǒng)產(chǎn)生的熱量足以使腎實(shí)質(zhì)和血管止血。 為研究腎小管損傷修復(fù)，一種新型單側(cè)切除技術(shù)用來切除非洲爪蟾蝌蚪腎近曲小管，免疫組化蛋白表達(dá)與腎攝取實(shí)驗(yàn)表明，非洲爪蟾蝌蚪有再生近端腎小管的能力，他們發(fā)現(xiàn)腎小管修復(fù)經(jīng)由早期凋亡事件和基質(zhì)金屬蛋白酶Xmmp-9雙相表達(dá)的過程，為證實(shí)兩棲類動(dòng)物腎組織可再生提供了第一手的證據(jù)[12]。

總之，機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)技術(shù)更加完善，但設(shè)備昂貴，價(jià)格不菲，目前我國(guó)難以大范圍推廣，經(jīng)腹膜后途徑腹腔鏡腎臟部分切除術(shù)治療T1腎腫瘤安全有效，保留腎單位功能恢復(fù)好，并發(fā)癥少，值得推廣應(yīng)用。

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