王英磊 孟琳 肖琳 祝海洲 曹現(xiàn)祥 徐靜

本科對2008年10月-2012年1月52例早期腎腫瘤開展腹腔鏡腎部分切除術（1aproscopic partial nephrectomy，LPN），其中腎動脈主干阻斷的LPN 40例，選擇性腎段動脈阻斷的LPN 12例，近期療效好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組52例，男28例，女24例。年齡26～75歲，平均59歲。腫瘤位于左腎27例，右腎25例。均為查體發(fā)現(xiàn)的無癥狀患者，術前診斷均為T1期腎癌。腫瘤直徑平 均3.9（0.8～4.9）cm，腎上極9例、腎下極16例、腎中部25例、腎蒂旁2例。52例腫瘤以外生為主或部分突出腎表面。術前腎功能檢查均正常，所有患者均行經后腹腔途徑LPN。

1.2 手術方法 全身麻醉，健側臥位。腋中線髂嵴上2 cm處切開皮膚約2 cm，插入氣腹針到腹膜后間隙，注入二氧化碳，穿刺置入11 mm套管，進入腹腔鏡，用鏡頭將腹膜后疏松脂肪 組織推開，建立后腹腔。在鏡頭監(jiān)視下，于腋后線肋緣下、腋前線內2 cm肋緣下分別穿刺置入11 mm、5 mm套管各一，置入操作器械，縱行切開腎周筋膜背外側和脂肪囊，于相應位置沿腎實質表面鈍性和銳性結合分離，顯露腫瘤和周圍腎實質。暴露腫瘤周圍一定范圍的腎實質，距腫瘤邊緣約1.0 cm點狀電灼做切除標記線。沿腰大肌表面向中線游離，顯露腎動脈，40例采用Bulldog血管夾完全阻斷腎動脈，12例進一步向腎門內小心解剖出腫瘤所屬腎段動脈，行選擇性腎段動脈阻斷。用剪刀將腫瘤和邊緣約0.5～1.0 cm腎實質整塊切除，仔細檢查并確認腫瘤切緣完整，3-0可吸收線縫合集合系統(tǒng)破損及縫扎較大的血管斷端，用無打結技術，以2-0可吸收線連續(xù)縫合集合系統(tǒng)，1-0可吸收線全層連續(xù)縫合實質缺損創(chuàng)面。解除腎動脈阻斷后檢查創(chuàng)面出血情況，若有明顯出血，再予縫合；腎周放負壓引流管1根，用標本袋取出標本。

2 結果

52例手術均順利完成。平均手術時間80 min （50～160 min），平均熱缺血時間23 min （15～35min），術中平均出血量79 ml（10～260ml），均未中轉開放手術。2例患者術后出現(xiàn)遲發(fā)出血，1例保守治療治愈，1例行介入栓塞治療。1例術后出現(xiàn)漏尿，2周自行愈合。平均住院時間8.5 d（7～15 d）。術后病理結果示腎透明細胞 癌39例，乳頭狀腎細胞癌6例，嫌色細胞癌2例， 嗜酸細胞腺瘤2例，腎血管平滑肌脂肪瘤3例，切緣均為陰性。隨訪12～36個月腫瘤無復發(fā)，腎功能好。

3 討論

近年來，隨著健康查體的普及，早期腎癌的檢出率不斷提高，保留腎單位的手術（nephron-sparing surgery，NSS）數(shù)量逐年增加。隨著腹腔鏡技術水平的提高，腹腔鏡腎部分切除術具有微創(chuàng)、高效的優(yōu)勢，已逐漸替代開腹腎部分切除術（open partial nephrectomy，OPN），成為治療早期腎腫瘤的主要術式。腹腔鏡腎部分切除術適用于重復腎、錯構瘤、小腎癌和微小腎癌。在治療局限性小腎癌方面，腹腔鏡腎部分切除術與根治性腎切除術療效相近。近年來，隨著影像學技術、手術技術和防止缺血性腎損傷方法的改進，腎癌保留腎單位手術的應用范圍 已明顯擴大，作為選擇性指征，保留腎單位手術已 廣泛應用于位于腎臟周邊、單發(fā)的無癥狀腎癌而對側腎 功能正常的患者（一般腫瘤直徑≤4 cm）。孤立腎，腎癌即使較大，也可以考慮施行保留腎單位的腎部分切除術。腎部分切除術最主要的并發(fā)癥是術中出血，開放性腎部分切除術可以采用腎蒂阻斷或在局部低溫下腎部分切除。對于腹腔鏡腎部分切除術，腎蒂阻斷和局部低溫有一定的困難，在技術方面對手術者提出了更高的要求。

術前充分了解腎臟的血管解剖結構對泌尿外科腹腔鏡腎部分切除術成功率的提高具有重要意義。手術前充分了解這種解剖變異，可以防止誤扎、誤切、漏扎，減少術中出血。腎動脈變異頗為常見，種類繁多，腎動脈的影像學檢查方法有很多種，無創(chuàng)的只要有CTA、MRA。CTA強大快捷的圖像后處理技術， 能準確顯示腎動脈變異，文獻報道，CTA顯示腎動脈變異的敏感性接近100%，在術中有目的的選擇性腎動脈阻斷，可減少術中出血，最大限度的減少腎實質缺血范圍。要求達到：在腎功能 較小損害的前提下，在較少出血的環(huán)境中切除腫瘤、修補。腎盂。腎盞、在允許的時間范圍內止血。這幾項操作處理是否得當直接關系到術中或術后出血、尿漏 、腎衰等并發(fā)癥的發(fā)生，其中如何控制出血最為關鍵。LPN控制出血的方法主要有兩種：（1）通過阻斷腎蒂，冷刀行腎部分切除達到控制出血的目的；（2）不阻斷腎蒂行腎部分切除術，腎實質創(chuàng)面用止血紗布、纖維蛋白凝膠、激化的凝血酶等 藥品處理同樣達到止血效果。筆者術中主要應用阻斷腎蒂的止血方法，而阻斷腎蒂相應帶來的是腎實質熱缺血損傷。經后腹腔途徑切開腎動脈鞘后可分離出動脈，能有效避免腎靜脈損傷，而且該術式徑路能較快找到腎動 脈，并能將腎臟推向腹側，更易分離出動脈，更易掌握。對于位于腹側的腫瘤，將整個腎臟完全游離，可使腎臟活動度大大增加，經后腹腔也能順利切除。筆者用2-0可吸收縫線連續(xù)縫合腫瘤基底部明顯的動脈出血部和集合系統(tǒng)，用1～0可吸收縫線連續(xù)縫合腎創(chuàng)面的缺損部，用Hem-o-lok夾夾持縫線以保持縫線的張力，省略了打結操作，有效地縮短了熱缺血時間。朱捷[1]等認為無打結的后腹腔鏡保留腎單位腎部分切除術能幫助泌尿外科醫(yī)師簡單、快速、安全的完成LPN，能有效地減少熱缺血時間，減輕腎臟功能損害，并能減少手術時間和術中出血，值得在泌尿外科醫(yī)師尤其是LPN的初學者中推廣。

隨著經驗的積累，腹腔鏡腎部分切除術技術水平不斷提高，陳露等[2]采用腹腔鏡腎部分切除術治療14例腎門旁腎腫瘤，腫瘤直徑平均2.4 cm，14例手術均順利完成。熱缺血時間平均27.6 min，術中出血量平均105 ml，手術時間平均112 min，14例標本切緣均陰性，術后隨訪均未發(fā)生腫瘤轉移或復發(fā)。他們認為腹腔鏡腎部分切除術治療腎門旁腎腫瘤是可行、有效的，但手術較復雜，術者需具有熟練的腹腔鏡技術，術前準備充分：（1）完全阻斷腎動脈：術前可通過CTA、DSA等檢查明確腎動脈分布、腫瘤位置、大小、范圍及與腎血管的關系，術中盡量于近心端阻斷腎動脈；（2）時刻保持術野清晰：切除腫瘤時常有腎實質出血或小血管破裂出血，避免在術野出血、腫瘤界限不清的情況下盲目切割，充分發(fā)揮吸引器的吸血、推撥等作用，按照標準范圍切除，必要時可增加操作通道；（3）術中借助B超確定腫瘤邊界及與周圍血管、集合系統(tǒng)的關系；（4）如腫瘤浸潤深、累及大血管等無法行腎部分切除術時，應果斷改行腎切除術，不能隨意縮小切除范圍，以免導致腫瘤殘留。中心性腎腫瘤靠近腎門，術中較易損傷大血管及主分支，術后出血發(fā)生率也較高，包括急性出血和延遲出血，延遲出血較容易形成血腫或假性動脈瘤。出血破潰入集合系統(tǒng)，假性動脈瘤與集合系統(tǒng)形成瘺時，會出現(xiàn)持續(xù)的肉眼血尿，嚴重者可出現(xiàn)失血性休克。Nadu等[3]研究了212名LPN患者的圍手術期資料，其中53例為中心型腎腫瘤，包括12例腎門旁腫瘤，中心型腫瘤組術后并發(fā)癥發(fā)生率為9.4%（5例），其中7.5%（4例）屬延遲出血，均及時通過介入栓塞治療有效地完成了止血。Porpiglia等[4]認為直徑大于4 cm腎腫瘤也可行LPN，但其并發(fā)癥較多，特別是熱缺血時間較長。有研究表明術中降低腎臟溫度，可適當延長腎臟缺血時間而不造成腎臟功能損害，因此，對于腔鏡縫合技術不十分熟練的術者，術中適當降低腎臟溫度不失為良好的方法[5]。

為了最大限度的保護腎功能，減少腎實質阻斷范圍，邵鵬飛等[6]行選擇性腎段動脈阻斷的LPN，療效較好，技術要求較高。選擇性段動脈阻斷可以清楚顯示腫瘤和所屬腎段邊界，避免腎臟組織切除過多。阻斷的段及腫瘤均有不同程度的縮小，可使手術創(chuàng)面縮小，縮短手術時間、降低操作難度。該術式在切除腫瘤及部分正常腎組織后，被臨時阻斷的余留的部分腎段組織，即使WIT超過30 min，也可有不同程度的腎功能恢復，這就最大限度地保留了患腎術后的功能。

機器人輔助腎部分切除手術正在越來越多地使用，大多數(shù)手術都是通過經腹腔途徑執(zhí)行。Hughes-Hallett等[7]回顧性分析103例機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術，44例經腹膜后途徑，59例經腹腔途徑，結果顯示：總體平均熱缺血時間為20.4 min，總手術時間為175.3 min，估計失血量為258.1 ml。腹膜后和經腹腔的方法相比，在熱缺血時間、估計失血量方面無顯著性差異，他們認為對于擅長采用后腹腔途徑的術者，經后腹腔途徑和經腹腔途徑基本上是等效的。

腹膜后的機器人手術是一種相對較新的技術，可直接探查腎臟后外側表面以及后腎門結構。Patel等[8]采用經腹膜后機器人輔助腎部分切除術治療68例患者，平均年齡為58.9歲，平均術前腫瘤大小為2.5 cm（范圍1～5 cm）。平均手術和熱缺血時間分別為125 min和20.7 min。大多數(shù)患者為腎細胞癌，4.4%個切緣陽性率，最常見的并發(fā)癥是動脈假性動脈瘤3例（4.4%）。他們總結發(fā)現(xiàn)，腹膜后途徑已成功地應用于機器人腎部分切除術，腹膜后途徑已被證明能夠減少手術時間，降低麻醉的需要，并允許更快的恢復腸道功能。

冷缺血技術也被機器人輔助腎部分切除術采用，Rogers等[9]報道了七例機器人腹腔鏡腎部分切除術采用冷缺血技術，經腹5例，經腹膜后2例，其中1例為孤立腎。通過通道將碎冰注到腎臟表面，腎部分切除后通過該通道將標本取出送病理化驗，平均冷缺血時間為19.6 min和平均估計失血量為296.4 ml。腎實質溫度在7 min內降至16°以下，在整個過程中體溫降低不超過0.5°，術中標本有足夠的正常組織邊緣，術后病理示切緣陰性。機器人腹腔鏡腎部分切除術采用冷缺血技術實現(xiàn)了冰屑的注入和早期的標本評價，是一項有前途的新技術。

考慮腎臟缺血損害腎臟功能，腹腔鏡腎部分切除術經歷了熱缺血、冷缺血過程，現(xiàn)在又提出了零缺血的概念。Kim等[10]對65例患者進行了無血管阻斷的機器人腎部分切除術。其中15例為復雜腎腫瘤，平均腫瘤大小為2.5 cm，1例需要術后輸血，他們認為不阻斷腎蒂的腎部分切除術是安全有效的，甚至可以用于復雜腎腫瘤患者，缺點是有較多的失血，優(yōu)點是隨訪6月有極低的腎小球濾過率下降，相對于阻斷腎蒂的腎部分切除術，需要更長時間的隨訪和直接比較。零缺血對于術中止血技術要求很高，有學者對止血方式做了有益的 探討，Ou等[11]的豬模型中腎部分切除術研究表明，利用電磁熱手術系統(tǒng)產生的熱量足以使腎實質和血管止血。 為研究腎小管損傷修復，一種新型單側切除技術用來切除非洲爪蟾蝌蚪腎近曲小管，免疫組化蛋白表達與腎攝取實驗表明，非洲爪蟾蝌蚪有再生近端腎小管的能力，他們發(fā)現(xiàn)腎小管修復經由早期凋亡事件和基質金屬蛋白酶Xmmp-9雙相表達的過程，為證實兩棲類動物腎組織可再生提供了第一手的證據(jù)[12]。

總之，機器人輔助腎部分切除術技術更加完善，但設備昂貴，價格不菲，目前我國難以大范圍推廣，經腹膜后途徑腹腔鏡腎臟部分切除術治療T1腎腫瘤安全有效，保留腎單位功能恢復好，并發(fā)癥少，值得推廣應用。

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[2]陳露，徐丹楓，任吉忠.腹腔鏡腎部分切除術治療腎門旁腎腫瘤[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16（9）：715-717.

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